医疗保险住院审批单.docVIP

医院医疗保险住院审批单 盟 □ 市 □ 旗 □ 职工 □ 居民 □ 农合 □ 姓 名 性 别 年 龄 卡 号 单位或住址 科 别 本年度第 次住院 病情摘要： 临床印象（诊断）： 诊断依据（附必要的检查报告单） 申请医生： 年 月 日 医院医保科意见： 盖章 年 月 日 本审批单一式两份：一份由定点医院医保科保存，一份随病历上报医保中心。