农村留守儿童基本情况登记表和花名册[参考].pdfVIP

附件 1 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位： （盖章） 填报日期： 姓 名 性 别 民 族 出生日 公民身份号 是否登记 留守 期 码 户口 户籍所在地 儿童 个人 现居住地址 基本 身体情 健康（ ） 残疾（ ） 残疾类别及 患病 是否 情况 况 患病（ ） 等级 类型 学校寄宿 就学情 幼儿园（ ）未入园（ ）：小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）；辍学（ ）；不在学（ ） 况 祖父姓 出生 出生 祖母姓名 名 日期 日期 外祖父 出生 外祖母姓 出生 家 姓名 日期 名 日期 庭情 父亲姓 出生 当前务工地 联系 况 名 日期 点 电话 母亲姓 出生 当前务工地 联系 名 日期 点 电话 父亲公民身份号码 母亲公民身份号码 父母双 父 亲 无监 方 父母一方外出、另一方 （ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 护 同时外 无监护能力 母 亲 能力 实 出 （ ） 际监 受委托监护 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 护情 人姓名 况