菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表.docVIP

菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 参保类型 就医医院 参保地址 外伤诊断 （类型） 外伤情况 包括发生时间， 地点、原因、病情（外科所见）等 首诊医师： 年 月 日 本人（家属）承诺： 叙述病情，真实可靠，若有隐瞒，造假等现象，本人愿意承担法律责任。 本人（家属）签字（手印）： 联系电话： 年 月 日 证明情况： 证明人（手印）： 年 月 日 首诊医师、科室主任承诺： 本人及我科室填写的 病情真实可靠，若有隐 瞒，造假等现象，愿承担法律责任。 首诊医生签名： 科主任签名： 年 月 日 村委会或单位意见： 村委会或单位（章） 年 月 日 定点医疗机构意见： 经调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。 城乡居民医保科负责人： 经办人： （章） 年 月 日 城乡居民基本医疗保险处调查情况： 调查人： 年 月 日