全身麻醉药影响婴幼儿大脑发育吗.doc

全身麻醉药影响婴幼儿大脑发育吗 学习和记忆是动物和人类赖以生存所不可缺少的脑功能。麻醉手术事件是否影响婴幼儿的学习和记忆能力一直是患儿亲属十分关注的问题，往往因此顾虑而耽误了最佳手术治疗时机。遗憾的是至今为止国内外对此问题还没有深入系统的研究。传统观念认为，局部麻醉药只阻滞神经纤维或神经干的传导，麻醉过程中神志是清楚的：全身麻醉是吸入或静脉麻醉药抑制大脑皮质，使小儿可逆性的暂时失去知觉。无论局部麻醉还是全身麻醉，只要麻醉过程中不存在引起脑缺氧的因素，就不会影响婴幼儿的智力发育。但近年的研究结果表明麻醉药对发育期中枢神经系统的影响并非如想象的那样简单。(一)问题的提出　　近年来老年人术后认知功能障碍(POCD)的研究逐渐成为麻醉学研究的热点问题之一。POCD是指麻醉手术后患者人格、社交能力及认知能力和技巧的变化，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变和记忆受损。还有人认为POCD是表现为术后记忆力和集中力下降的智力功能退化。一项由欧洲8个国家13所医院联合进行的调查表明，在1218名非心脏手术病人中，术后7天POCD的发生率为25．8％，术后99天为9．9％，同期进行的176名对照组认知功能下降分别为3.4％和2.8％，具有明显的统计学差异。许多研究采用神经心理学测试的方法比较了全身麻醉和局部麻醉后患者神经精神方面的差异，认为这些变化主要与麻醉药、过度通气、低血压、缺氧等因素有关。目前为止，POCD在中青年及儿童患者中是否存在还没有系统调查，长时间或者反复使用麻醉药是否会对小儿智力发展、人格形成造成持久的影响尚不可知。Kotiniemi等采用问卷调查的方法，由患儿父母评价术后1天、1周和1月的行为学变化，发现硫喷妥钠组有59％、氟烷组有50％、甲基戊巴比妥组有58％出现过行为的异常改变。树突棘(Dendriticspine)可形成大多数兴奋性突触的突触后结合位点，是突触可塑性的一种形式。Kaech等证实异氟醚在临床应用浓度下，可通过阻断肌纤蛋白的聚合作用消除神经元树突棘的形态变化，认为吸入麻醉药可影响脑内兴奋性突触的形态可塑性。可见，在婴幼儿神经系统发育的关键时期，如果长时间、反复使用有可能引起其中枢神经系统神经元结构和功能的改变。(二)婴幼儿期神经系统有较高可塑性　　生后早期神经系统仍处于发育期，表现出较强的可塑性。虽然生后脑内神经元数目不再增加，但神经元及其突起形成的突触回路一直处于持续的被修饰状态。每一种神经元都具有形成新的突起和突触连接的能力，这种突触在形态和功能上的改变称突触的可塑性。可塑性突触是信息传递和储存的基本场所，是人类从幼年、成年到老年能够不断学习和记忆过程的神经基础。研究认为突触发育及可塑性与学习记忆、儿童早期智力开发、衰老和中枢神经系统损伤、修复和再生等一些神经系统疾病有关。神经系统的发育经历细胞诱导、增殖、分化、凋亡、迁移、突触形成及神经网络的建立等极其复杂的生物学过程，作用于发育过程各个环节的内源性和外源性调控因素失调都可引起发育异常而出现功能紊乱。研究表明在突触变更的发育早期的临界期之前，只要有适当的环境刺激，刚发育起来的突触的功能效力是可以改变的，且比较容易改变。因此，婴幼儿期神经系统有较高可塑性的特性为麻醉药干预神经元及其突触连接提供了可能。(三)麻醉药与中枢神经系统可塑性(1)麻醉药对神经元形态学的影响　　麻醉药对神经元形态影响的研究较少。Kaech等证实吸入麻醉药异氟醚在临床应用浓度下，可通过阻断肌纤蛋白的聚合作用消除神经元树突棘的形态变化。1Todorovic等给生后7d的大鼠咪唑安定／笑气／异氟醚复合麻醉6h，发现脑内出现凋亡性神经降解和突触功能损伤。可见，麻醉药作用于中枢神经系统的神经元及其突触连接有可能引起神经可塑性变化。(2)麻醉药对神经元谷氨酸释放和摄取的影响　　以谷氨酸(Glu)为代表的兴奋性氨基酸(EAA)是中枢神经系统最主要的兴奋性神经递质，吸入麻醉药主要是影响突触释放和摄取谷氨酸而产生麻醉作用。研究发现0．5％、1．5％、3％浓度的异氟醚可使海马脑片Ca2+依赖性Glu的释放分别降至对照值的69％、58％和49％。对大鼠脑皮层突触体的研究表明1．5％和3％的异氟醚可显著增加高亲和性转运体对Glu的摄取，其Vmax，(分别是对照值的131％和210％，从而使突触间隙Glu的递质减少，降低兴奋性突触传递。赵秋华等用微透析法证实吸入麻醉药异氟醚剂量依赖性地抑制鼠大脑皮层谷氨酸的释放。姚尚龙等用连续酶标荧光法测定结果表明，静脉麻醉药异丙酚也可呈剂量倚赖性地抑制鼠大脑皮层突触体谷氨酸的释放。麻醉药通过抑制突触前膜Ca2+内流使Glu释放减少、增加Glu的再摄取及降低突触后膜iGluR敏感性等途径，抑制大脑皮层和海马LTP的形成。(3)麻醉药对NMDA受体活性