危重病人的麻醉诱导.doc

危重病人的麻醉诱导 凡患有如下一种或几种疾病者认为是危重病人：1、 心血管系：先心病、心瓣膜病、冠心病和心梗，缩窄性心包炎、心肌病，高血压、低血容量、贫血、红细胞增多症。2、 呼吸系：上呼道梗阻、急性呼吸道感染、慢阻肺、限制性肺病、支气管胸膜瘻。 [医学教育网整理发布]3、 内分泌系：糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤、阿迪森氏病、极度肥胖症。4、 泌尿系：尿毒症、高血钾症 医学教 育网收集整理 。5、 消化系：肝病、肠梗阻。6、 神经系：重症肌无力、卟啉症、肌强制性营养不良、昏迷。手术前准备的重要性高危病人多有内稳性障碍，将进一步危及生命。因此，要求麻醉医师在麻醉诱导前，尽可能调整内环境达到理想的程度。急症麻醉前常因时间紧迫而没有充分准备，所以危险性倍增。 全麻诱导 通过气管内插管和控制呼吸施行全身麻醉可比其他方法更好的管理呼吸。据此，对高危病人原则上应采用遗忘、镇痛肌松和抑制反射等药物复合的全麻。全麻的诱导可通过吸入或静脉给药。静脉诱导较为迅速，易被病人接受，静脉给药尤其对重病人具有特殊重要性。应先开放静脉连好监测装置，然后开始麻醉诱导。巴比妥类药最常用。由于它释放组胺禁用于过敏性疾病，同样禁用于卟啉症。此外他对血循环有影响，尤其对心脏病人为明显。 芬太尼与咪唑安定并用对循环影响很轻微。这种麻醉方法已被用于危险被人的诱导，因他没有负性变力性作用，显然也适用于心脏病人的麻醉。乙咪酯有短效而强效的催眠性能，不释放组胺，对循环影响也不显著。异丙酚是一种新的快效，短效静脉全麻药。对心血管系统有一定程度的抑制作用。静脉注射2mg/kg后，收缩压和舒张压有极短的下降。这种抑制作用一般认为较等量的硫喷妥钠轻微。氯胺酮据拟交感性能，故适用于循环已有抑制的病人。但随着他的正性变时作用而增高心肌耗氧量。将咪唑二氮卓与氯胺酮并用可制止其精神症状和肾上腺素能循环影响。对肌松药的选择，主要依据其作用时间和对血流动力学影响而定。琥珀胆碱对心血管影响轻微，偶伴有心率减慢和罕见的心律失常。本可松具有迷走抑制作用，是心率和心排血量稍增，特别对已用β阻断药的冠心病人可产生拮抗功效。气管插管对危重病人，特别对心脏已受损的病人显然可引起严重的心血管应激反应，这是手术全过程中的一个危险阶段，表现血压增高，心率加速和各种心律失常。所以在插管前必须要有足够的深度和麻醉良好的肌松利用局麻药进行喉表麻可减轻插管时的心血管反应。心脏危险病人心脏病人的麻醉困难，在于其心血管系统的变化及其对应激反应的增强。病人多有心脏储备低下，对麻醉中出现的外周血管阻力，心脏收缩力或血容量迅速出先心病及后天性心脏以及原因不同心律失常外，冠心病是最常见的心脏危险病。拟冠状搭桥手术的病人其术前一般无特殊，但其困难常在于并存年老或严重并发症如糖尿病、高血压、脑和外周血管病或慢阻肺等，而这些情况易在术前被忽略。冠心病麻醉的基本原则是保持心肌氧的供需平衡。对病人施行充分羊和适当补充红细胞以提高氧的输送能力。避免发生地血压则可保正供氧。顺利的诱导和避免心动过速和血压升高则可防止心肌需氧量增加。如能作到上述要点，麻醉药的选择仅是次要的。高血压是另一种心血管危险因素，有关术前是否继续应用抗高血压药的问题仍存在不同看法。目前认为抗高血压药治疗能很好的调整高血压不必停药；在血压未充分控制，宜延迟手术。术前控制高血压可以减少书中血压的较大波动，特别对冠脉和脑血流障碍病人可以降低其手术危险性。麻醉期的高血压危象应积极处理，伴心动过速的病人可用β阻断药。此外还可用血管扩张药。肺危险病人约有90%肺危险病人显示明显的肺功能障碍，包括慢阻肺，支气管哮喘，肺气肿。对慢性呼吸道疾病病人进行确切的术前诊断和准备有决定性意义，可减少于麻醉直接有关的危险也可防止麻醉所诱发的支气管痉挛。哮喘病人须要特殊有效的术前用药其中苯二氮卓具有突出优点。长期应用类固醇的病人，术前不必停药。用不释放组胺的麻醉药和肌松药诱导。必须达到一定的麻醉深度方可插管。支气管胸膜瘘虽属罕见，但对麻醉医师来说具有特殊重要意义。无论自发还是创伤必须在麻醉前施行胸腔闭式引流，然后进行人工呼吸，否则可导致张力性气胸。非空腹病人麻醉中最可怕的并发症是胃内容误吸对饱胃病人，诱导前务必排空胃内容物（如胃管）。休克病人 低血容量对麻醉诱导存在巨大威胁。麻醉前要纠正这类情况常属不可能。特别是严重和持续失血的病人。大多数麻醉诱导药均可引起低血压；唯氯胺酮具有相反的作用，用于休克病人，用于休克病人有较大的安全性，可与本可松并用。创伤病人因创伤的类型和范围不同，可构成麻醉诱导的特殊问题。严重创伤大多有严重的出血，甚至休克，以及饱胃问题。对颅脑创伤病人应防止诱导所致的颅内压增高，可选用具有降低脑代谢和脑血流量的药物。但插管前