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编号:乡建规字第 号
** 省
乡村建设规划许可证
申 请 表
申请单位:
项目名称:
申报日期:
** 省建设厅监制
** 省城市勘察测量规划协会印制
1
工程类别
项目总编号 案卷编号
委托人 联系电话
法人代表 联系电话
建设单位名
称
项目名称
建设地点
建设用地性 建设用地规划许
质 可证号
设计单位 (资 乙级
质)
项目简介
、
申报材料
备注
郑 重 承 诺
我单位已阅知行政许可告知文书等说明 , 并承诺对申报材料的真实性、
数据的准确性(含相关电子文件与图纸的一致性)负责,自愿承担虚报、瞒报、
造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 、
(申请单位盖章)
2
2016 年 1 月 20 日
工程名 栋数 结构 层数 建筑面积(㎡)
称 基底面 总面积
积
1
总占地面积(㎡)
工程总投资(万元)
总建筑面积(㎡) 地下 0 地上
(㎡) (㎡)
(单位盖章) 年 月
日
(单位盖章) 年 月 日
建设
项目涉及
所在乡
(镇)人民 (单位盖章) 年 月 日
政府、规划
站、国土、
水利、水
保、环保、
林业等其 (单位盖章) 年 月 日
3
他主管部
门意见
(单位盖章) 年 月 日
(单位盖章) 年
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