健康档案建立管理（上） 健康档案表格解读 3.慢性疾病管理.pptx

个人健康档案建立-  慢性疾病健康管理;2;工作流程;;健康筛查;确立管理对象;;12;高血压分级管理内容 ;健康检查（高血压） 纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查； 建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 ;药物治疗 高血压患者按照《中国高血压防治指南》（2005年修订版）及相关临床技术规范执行； 糖尿病患者按照《中国2型糖尿病防治指南》(2007年版）及相关临床技术规范执行。 ;定期随访（高血压） 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好记录 ； 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动随访转诊情况。 定期随访（糖尿病） 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。;健康检查（糖尿病） 纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查； 建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。 ;18; 血脂;监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背动脉搏动以及服药情况等。 生活方式行为干预。考虑到患者的实际情况和特殊情况，应重点关注： ①膳食指导原则。 ②身体活动指导原则。 ③戒烟限（或禁）酒指导原则。 ④缓解精神压力指导原则。 ;;;;案例分析;问题1:请为两位患者建立慢性病健康档案并按S-O-A-P形式填写全科接诊记录。 问题2: 如何利用流程表对两位慢病患者进行连续性的健康管理? ;如何为辖区居民家庭建立健康档案以实施以家庭为单位的保健?;全科医疗中的家庭健康档案是记录与居民健康有关的各种家庭因素及家庭健康问题的系统性资料。包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述、家庭各成员的健康档案(其形式与内容见个人健康档案)，是全科医生实施以家庭为单位保健的重要参考资料。 ;家庭基本资料：包括户主姓名、家庭详细住址、建档医生和护士姓名、建档日期、居住环境、卫生设施、家庭经济状况及家庭各成员的基本资料等。 掌握:家庭类型、家庭生活周期、常用的家庭评估方法 （应用家系图、家庭圈、APGAR家庭功能问卷等工具测定） ;家庭定义 传统：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人组成的单位 现代：能提供社会支持，在其成员遭遇躯体或情感危机时，能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体 ;家庭结构;家庭外部结构－家庭类型 ;核心家庭 ; 特点 规模小、人数少、结构简单、关系单纯 只有一个权力和活动中心，便于作出决定 资源缺乏 家庭关系脆弱－易解体，离婚率偏高 ;主干家庭; 特点 规模相对较大、人数较多 有一个权力和活动中心，还有一个次中心存在 有可利用的资源 ;联合家庭 ;特点 规模大、人数多、家庭多代、结构复杂 同时存在一个权力和活动中心及几个次中心，或几个权力和活动中心并存 难以作出一致决定、矛盾多 家庭内外可利用资源大 ;家系图;请选择合适的符号绘制自己家庭的家系图（作业）;家庭健康档案;家庭健康档案—家系图;家庭健康档案;家庭健康档案;家庭生活周期：家庭从建立至终结要经历变化与发展称为家庭生活周期。可分为8个阶段每一个阶段均有其特定的发展内容及相应的健康问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的正常转变及意料之外和待协调的危机。全科医生需对每个家庭所处的阶段及存在的问题做出判断，根据具体情况，制订适宜的健康指导计划，以帮助家庭解决各种健康问题。;家庭生活周期;家庭主要问题目录及其描述：记载家庭和家庭生活周期各阶段生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。;家 庭 主 要 问 题 目 录;各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金