职业健康检查表填写须知.docVIP

附件1 上海市职业健康检查表 编号_________ 姓 名：______XXX___________________性 别： __男/女______________ 身份证号码：__310228_XXX_________ 婚姻状况_____已婚或未婚_____ 总 工 龄：__从首次工作的年限开始___接害工龄：___从接触危害因素的年限起 毒害种类和名称： 填写目前工作岗位上或即将接触毒害种类的具体名称 如：焊尘、其他尘、苯、有机溶剂、高温、噪声等 受检人签名 （本人签名） 用人单位签章（盖上公章） 年 月 日 年 月 日 职业史（由受检者本人填写） 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 按接触毒物的第一月起 曾接触或现在接触毒物的工作单位 从事的岗位 同前毒害种类和名称 如：口罩