学校师生员工健康登记表.docVIP

Xxx中学校师生员工健康登记表 姓 名 性 别 班 级 住 址 14天内是否有国外或武汉市旅居史 是¨ 否¨ 前往时间 返回时间 14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者 是¨ 否¨ 接触时间 目前采取的措施 集中隔离¨ 居家观察¨ 其 它¨ 14天内是否与国外或武汉市回娄人员密切接触 是¨ 否¨ 接触时间及接触 情形 14天内是否乘坐过高铁、火车、飞机等密闭交通工具 是¨ 否¨ 乘坐时间及车次 本人是否感染过新冠病毒 是¨ 否¨ 病例类型 疑似病例¨ 确诊病例¨ 无症状感染者¨ 若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院后14天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊 是¨ 否¨ 14天以来是否有过以下症状 发热¨ 咳嗽¨ 咽痛¨ 胸闷¨ 腹泻¨ 头疼¨ 乏力¨ 呼吸困难¨ 轻度纳差¨ 精神稍差¨ 恶心呕吐¨ 当前是否健康 是¨ 否¨ 体温 ℃ 体温是否正常 是¨ 否¨ 有无其他症状 有¨ 无¨ 其他症状为 家庭其他成员健康状况 关系 姓 名 14天以来外地 旅居史（含境外） 14天以来是否有病例接触史 是否为确诊病例 是否为疑似病例 当前健康状况 承诺：本表为本人如实填写，对内容真实性负责。 承诺人 签字 填报日期 社区（村）签署意见 备注：1. 14天以来指3月20日起，外地指娄底市以外；2. 腋温、额温高于37.3度为不正常；3.外地旅居史一栏，有填具体时间地点，无填“否”；4.师生须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.师生必须到所在社区（村）签署意见；6.社区（村）根据实际情况签署是否属实的意见，并盖章。