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中山市国家级创新平台建设申请表 （创建） 平台名称： 平台所属市级行政主管部门: 申报单位： 联系人： 联系电话： 申报日期: 二。一四年制 填写说明 .填写申请表内各项内容应实事求是，表述明确。 .“已建科研平台”栏填写申报单位现有市级以上各类研发创 新机构。 须提供的附件材料： 申报单位上年度财务报表、完税证明； 国家级创新平台资质批准文件及相关申报材料； 平台骨干技术人员的最高学历证明、职称证明； 平台的主要设备清单(设备名称、原值、购买年份等)； 平台建设已投入的费用清单及主要证明材料； 其他相关证明材料。 、平台基本信息 名称 建设单位 平台资质 认定部门 平台资质 获批年份 审年份 单位负责人 职务/职称 联系电话 平台负责人 职务/职称 联系电话 科研管理人 职务/职称 联系电话 电子邮箱 传真 通信地址 邮编 人员情况 总人数 （其中，科研人员 ） 博士及以上 硕士 本科 其他 高级职称 中级职称 带头人 姓名 性别 年龄 职务职称 所在单位 毕业学校 最局学历 所学专业 现从事专业 办公电话 手机 电子邮箱 主要工作 业绩 平■台基 础条件 现有 场地面积 平■方米 仪器 设备 台套 仪器设 备总值 万元 计划新增 场地面积 平■方米 仪器 设备 台套 仪器设 备总值 万元 二、申报单位基本信息 名称 组织机构代码 类型 口企业 事业单位 □其他（请注明）