术后硬膜外镇痛的安全性.docx

术后硬膜外镇痛的安全性 昆明医学 院第 一附属 医院麻 醉科 （ 650032 ）陈 华梅开远电业局医院 外科 （ 661000 ） 郭云超 提要：术后硬膜外镇痛已在临床广泛应用。 其术后留置硬膜外导 管时间较长， 且在病房监测条件较手术室欠缺。 因此本文从硬膜外导 管长时间留置的影响、 药物不良反应、 镇痛泵的设置与配方等几方面 对术后硬膜外镇痛的安全性进行综述。 关键词： PCEA; 并发症；安全性 中图分类号： R614.2 病人自控硬膜外镇痛（ patient controlled epidural analgesia, PCEA ）因其镇痛效果确切，使用方法简便，目前在临床上应用较为 广泛。但该技术是否安全是临床医生更加关注的问题。 本文就 PECA 期间可能出现的不良反应及意外进行综述。 硬膜外导管留置引起的不良后果 直接损伤脊神经 术后患者活动可引起硬膜外导管对脊神经的刺激， 可能导致脊髓 痉挛或脊神经损伤 [1]。严重神经并发症罕见。短暂性神经病变最后完 全恢复者较常见，但是相对而言不常发生。 导管迁移入蛛网膜下腔或静脉 导管放入硬膜外腔后，导管头端可能移动进入蛛网膜下腔或静 脉。刘俊杰指出硬膜外麻醉期间改变体位或躁动易使导管移位而刺入 蛛网膜下腔，应再次注入试验剂量。即使导管未进入蛛网膜下腔，术 后长时间留置导管， 可对硬膜产生损伤， 局麻药容易从损伤硬膜处渗 入蛛网膜下腔。已有报道 [2]反复硬膜外注药（每间隔 50min 注药，第 四次注药）并发全脊髓麻醉、 [3]肝脓肿患者麻醉后 2 小时并发全脊麻 （该患者术中曾有躁动） 或术后 PCEA 次日出现腰麻症状 [1]。硬膜穿 破后如果发生硬膜下血肿则可加重神经学损害。 感染 硬膜外腔感染可以是外源性的， 即经污染的器具或药物所致； 或 内源性的，即机体菌血症导致穿剌部位细菌种植所致。此外，导管可 以作为导芯将穿剌部位皮肤感染引至硬膜外腔。 感染可以导致脑膜炎 （硬膜穿破的情况下）或硬膜外脓肿形成，造成脊髓压迫。有关硬膜 外麻醉出现严重神经轴突感染的报道罕见。 PCEA 期间留置导管时间长， PCEA 后患者早期活动增加， 且术 后各种引流管、 分泌物、 排泄物以及产妇的恶露等均可能污染穿剌部 位，增加感染机会。导管留置时间延长，感染机会增加。患者伴免疫 功能低下疾病如恶性肿瘤、 多发伤、糖尿病、慢性阻塞性呼吸疾病等， 可能增加感染机会。因此 PCEA 用于有全身或局部感染的患者尚有 争议。 许多麻醉人员认为败血症是硬膜外麻醉的相对禁忌证。 一般认 为在未经治疗的菌血症患者不宜留置硬膜外导管。 任何有局部或全身 感染的患者均可能发生神经轴突感染， 这些病人留置硬膜外导管必须 密切监测硬膜外感染的发生， 同时注意抗生素治疗的效果。 应该考虑 术中操作所致短暂性菌血症引起神经轴突感染的可能， 但是短时间留 置导管可能仍属安全。 硬膜外药物应用相关的不良反应 用药错误 术后硬膜外镇痛最常用的药物为局麻药、 阿片类药物。 所有这些 药物都可能引起严重的不良作用。 此外，偶尔经导管给药错误有时可 导致严重后果。其发生率不确切，有病例报道经硬膜外导管注入糖水、 抗生素、硫喷妥钠和氯化钾以及胃肠外营养液。 镇痛药物的不良反应 PCEA 常用阿片类药物如吗啡、 芬太尼等，其可引起恶心、 呕吐、 尿潴留、腹胀、头晕、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应。吗啡 用于 PCEA 尿潴留发生率可高达 72% [4]。 硬膜外腔应用阿片类药物最大、 最常见的副作用是呼吸抑制。 一 些阿片类药物如吗啡具有亲水性的特点，其在 CNS 内，特别是脑脊 液内的滞留时间延长， 可引起药物向头侧扩散， 从而导致延迟性呼吸 抑制。其发生率报道很不一致。主要危险因素为 70 岁以上以及经其 它途径给予阿片类药物。 硬膜外应用吗啡的呼吸抑制发生率较高， 但 是，硬膜外吗啡用量小于200ug ? h-1时，其呼吸抑制的发生率并不 高于其他阿片类药物。芬太尼为亲脂性，较少引起延迟性呼吸抑制， 但是持续给药的药物剂量也很重要。据报道 PCEA 联合应用芬太尼 与局麻药时，呼吸抑制的发生率为 1.2% [5] 。 此外还有球结膜水肿的报道。雷志 [6]报道 6 例妇产科患者采用吗 啡 4mg+0.15% 布比卡因共 100ml PCEA ， 2ml/hr, 术后出现皮肤瘙 痒、恶心呕吐、球结膜水肿，停用镇痛泵或静注纳络酮后症状消失。 局麻药浓度使用不当 年老体弱者、小儿、高位硬膜外阻滞，局麻药浓度相对偏高，即 使用 0.125% 布比卡因 PCEA 仍可出现下肢乏力、低血压、呼吸抑制 等并发症 [7] 。 硬膜外腔应用局麻药不仅可阻滞感觉与运动神经， 而且可阻滞交 感神经，后者可引起低血压。如果阻滞达到支配