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幼儿健康状况调查表 幼儿姓名 性别 出生年月 出生体重 斤 身体素质 较好□ 一般□ 较差□ 经常感冒□ 支器管炎□ 佝偻病□ 皮肤病□ 其他（ ） 一般病史 癫痫□ 哮喘□ 心脏病□ 高热抽搐□ 其他（ 幼 ） 儿 水痘□ 腮腺炎□ 荨麻疹□ 猩红热 □ 其他（ 健 康 传染病史 ） 风疹□ 菌痢□ 甲肝□ 百日咳 □ 其他（ 状 ） 况 现病史 营养不良□ 贫血□ 过敏体质□ 其它（ ） 药物过敏史 表霉素过敏□ 磺胺类药过敏□ 其他（ ） 食物过敏史 食物过敏名称： 进餐时间 早餐： 午餐： 晚餐： 加餐： 饮 食 进餐情绪 喜欢□ 讨厌□ 一般挑食：是□ 否□ 习 惯 饮食好恶 拒绝吃的食物： 过敏食物： 运动 情况 您孩子不易参加的运动、学校活动有： 幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有：指定医院为： （空白视作无指定医院），医院联系电话： 如未指定特殊医 院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。 （备注：请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提 供清晰的病史记录，以便幼儿园及时为孩子提供健康安全卫生的救助。） 详 细 填 写 孩 子 以 往 病 史 家长签名： 日期：