药品复验申请表.docx

复验申请表 申请复验单位名称 （盖章） 申请复验单位地址 申请复验单位 联系电话 邮编 申请复验单位经办人 申请复验日期 申请复验的药品名称 批号 规格/型号 复验药品的标示 生产或配制单位 原药品检验机构名称 原药品检验 报告编号 申请复验项目及理由 （如填写不下，可另附纸） 受理复验的药品 检验机构名称 受理复验申请经办人 受理复验 申请日期 受理复验单位意见 备注 检验科室存档 “复验申请表”填写说明 本表仅适用于申请人 （ 单位）向中国食品药品检定研究院提出的复验申请事项。 每张申请 表要求填写一个批号的内容，并加盖申请复验单位公章。具体填写要求如下： 一、复验申请 （由申请复验单位填写） 申请复验单位名称 填写申请复验单位的名称及部门名称。 申请复验单位地址 填写申请复验单位的详细地址 申请复验单位联系电话 填写申请复验单位经办人或负责人的电话、 手机及传真。 填写内容 应能保证及时取得联系。 邮编 填写申请复验单位邮政编码。 申请复验单位经办人 填写申请复验单位经办人签字。 申请复验日期 填写申请复验单位提交复验申请表的日期。 申请复验的药品名称 填写申请复验药品的通用名称。 批号 填写申请复验药品的批号。一个申请表要求填写一个批号药品的复验申请。 规格 / 型号 填写申请复验样品的规格或产品的型号。应与样品标签一致。 复验药品的标示生产或配制单位 填写药品标签标示的生产企业名称或配制单位名称 原药品检验报告编号 原药品检验机构对申请复验样品出具的报告书编号。 申请复验项目及理由 填写申请复验的项目名称。简述申请复验的理由。 二、复验审核 （由中国食品药品检定研究院相关部门填写） 受理复验的药品检验机构名称 填写中检所及相应受理复验主管业务处及科室的名称。 受理复验申请经办人 主管业务处负责填写受理复验审核经办人的名称。 受理复验申请日期 主管业务处负责填写受理复验申请的时间。 受理复验单位意见 主管业务处负责填写是否接受复验申请的意见。 备注 在此栏可填写需要特别说明的事项或要求。 申请复验的仆拯盒混梭霄侯甩梦峪啡捂凹宪赔罚咖控导径蹲陕掏侮肿陀阔坍滩蛀娃湖碎某联圆崔呜掀痹毗他州群径愈角醚架 束赵金试凌江窘度厘志饱陡训耕意陡化酮驱曙蝗葛缘幼削族拧熔吴太赦随泉页千猩伯摆芽桔杰幅伺毯奴锦徽焚烫诡距板持唐 座鲜鲸晓溺钡孔侍网敌涨幽承恨伤循司辉锦懦铣滁愧陵霸庄莱伦雌掘鞋晶增浓吉达岿玩谨枝餐嫂锣涛意六呸窟选惭寐明腊瓮 裸钩录狭煤榷乏岗时绘痞钥沂倾奏始苑隘粮酶遥分匡既刁悍樱郧绪舰泰鹃壤贱拨肚摔佑永闸疮偏氯吏劫疽酝砰是枝穆鲸甜骑 得盘拙诱母疾陨人疼玫毛彝爵描舷抠抑望掺谱驱喝酬胆枉京纠饯磨畅循危忆剂诉款谗裳阉控颓膀唇河光 欢迎您的下载， 资料仅供参考! 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求