（优质课件）急性上消化道出血的诊治流程.pptVIP

治 疗 1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施 * 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 1.一般急救措施 * 2.紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15％ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% * 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 * 抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、 H2受体拮抗剂 止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施 中华内科学会《编委会》. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009, 杭州） [J] 中华内科杂志, 2009, 48(10): 891-894. * PPI止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1．Asia—Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding．Gut. 2011. 60 11170-1177． * 静脉注射PPIs剂量的选择 大剂量PPIs治疗(808方案): 如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小时，适用于大量出血患者； 常规剂量PPIs治疗: 如奥美拉唑 40mg 日2次静点，实用性强，适用于基层医院开展。 Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1．International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleeding．Ann Intern Med．2010．152: 1101-113． * 急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。 有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。 对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72 h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。 3.3 溃疡出血患者的处置 袁耀宗，杨云生，吴开春. 2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用 [J] 中华消化杂志, 2012, 32(7): 487-489. 但是目前PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群，是否适用于国内患者，还需要临床进一步证实。 * 3.4 AMI PCI术后 PCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。 PCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。 治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成的风险。 大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的代谢清除，诱发出血。 而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。 Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1．Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，cr