（优质课件）精神科护理记录书写问题.pptVIP

对 策 科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式 。 * 对 策 鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作 。 * 对 策 三、加强护理质量控制 实行护理质量控制小组、护士长、责任护士三级控制, 加强自控、科控、院控三级质控要求，严把前期质量、环节质量、终末质量3个环节 * 对 策 定期质控并制定了奖惩制度，护士长或专业组长每周查，大科每月自查，护理部每季查，对护理记录质量进行有计划、实施、检查及处理地循环控制 。 * 对 策 四、建立良好的护患关系 加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，护士要勤巡视、勤询问、勤动手、勤动口、勤动脑，掌握患者的病情发展倾向，正确收集、分析临床护理资料掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护 。 * 对 策 五、合理安排人力资源，实行小组制护理 建立安全、合适的护患比例配制，可实行弹性排班制，做到每位患者时时都有护理人员接待，避免因工作繁忙而忽视一些重要记录。保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录 。 * 对 策 六、加强医护沟通，避免医护记录不统一 医院应加强团队精神教育，使医护人员明白医生与护士之间的根本利益和服务目标是一致的，医护之间要相互合作，主动沟通，针对病人的病情、治疗方案、护理措施多交换意见。 严格执行查对制度及执行医嘱制度 * 护理记录书写的内容 1、记录病情观察情况 2、疾病诊断，特殊检查及阳性结果 3、执行医嘱的时间，治疗反应及效果 * 护理记录书写的内容 4、健康教育、心理护理的主要内容及效果观察 情况 5、实施的护理措施及效果 6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间 * 护理记录书写的内容 7、意外事件的发生及处理经过 8、病人请假外出的目的和时间、批准人、返回病房的时间及当时的病情 9、临时或特殊给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况 * 护理记录书写的内容 10、护理操作的内容应记录操作时间，关键步 骤 11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记录 医生的全名和医嘱观察内容 。 12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间 * 住院病人记录主要内容及要求 一级病人记录频率应介于危重和一般病人记录之间。根据病人情况每班或每天记录，病情有变化随时记录。内容主要包括：病情变化、护理措施、结果、评价。 二级三级病人根据病情可按照一般病人记录频率，每周1-2次。主要内容病情变化、康复训练、结果、评价等 * 住院病人记录主要内容及要求 危重病人记录按照《规范》日间每2小时应有一次记录，夜间至少4小时有一次记录，病情变化随时记录。时间准确到分。内容主要包括生命体征、意识、出入量、病情变化、治疗护理措施、结果、评价等。 * 住院病人记录主要内容及要求 记录时要注意三个“及时”和四个“时间”: （1） 发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录 （2）准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间 记所做，做所记 * 小 结 护理记录是护士针对护理对象进行的一系列 护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量，同时也是《医疗事故处理条例》规定的法律证据。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平,同时也反映医院的整体护理水平。护士应做到“写你所做的、做你所写的”,掌握客观、真实、准确、及时、完整的记录原则。 * 谢