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褥疮防治和护理 褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给 患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于 1% 的卫生保健经费 用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用 [1] ；美国的褥疮治疗费用每年 10 亿美元 [2].褥疮是 由于局部软组织持续受压，血液动力学改变， 导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性 环死，从病理、生理学角度来说称之为 “压迫性溃疡或压疮 ” [3].发生褥疮的人群主要是：手术后 病人、老年患者、长期卧床病人、 消瘦、低蛋白、大小便失禁、 瘫痪等。本文针对褥疮的产生机理、 诱因、分期、预防及临床治疗及护理新进展选择了相关文献综述如下。 影响褥疮发生的因素 压力、摩擦力、剪力因素 压力是指支持平面对受压部位的力 , 对局部组织的压力主要由重力引起。平面力学因素 中压力是最主要的因素。以往认为褥疮只发生于长期卧床者 , 但现在已经证实 ,只要施加足够压力 并有足够长的时间 , 任何部位都可发生溃疡。压力会造成局部的缺血 , 引起周边血管扩张反应。固 定不动( 活动受限) 也是造成褥疮的元凶之一。人体周边小动脉压是 4.27KPa ( 32mmHg) , 四肢 的微血管静脉压是 1.6KPa(12mmHg) , 根据科西卡 (Kosiak) 研究皮肤受到持续压力达 9.33KPa( 70mmHg) 两小时 , 就会出现不可逆的改变 , 而且皮肤若长期持续受到较低的压力 , 所 产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害。 —般正常人夜间睡眠时 , 都会出现至少 50 次自发 性的翻身; 若这种自发性翻身出现少于 20次, 则出现褥疮的机率极大。 摩擦力是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时 , 其支撑面就受到支持平面对其 的摩擦力。摩擦力可破坏角质层 , 造成表皮间起水泡和一些皮肤损伤 , 从而加重褥疮发生的几率。 所以要搬移处在高危险产生褥疮的患者应该将其抬起来以减少摩擦产生。 剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或者说是一种对于 骨突所产生的平行拉力。 以尾骶骨为例 : 当仰卧的患者头部被抬起 30%时 , 即可在骶尾部深部组织 与浅部组织间产生剪力 , 会造成表皮的牵拉 , 皮下组织和比较深层的血管会受到牵扯 , 使得此处血 循减少许多 , 依次造成肌肉层、皮下组织 , 最后是表皮的缺血反应。摩擦力和剪力虽不能单独造成 溃疡 , 但可促进和加重溃疡的发生。 理化因素 潮湿大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化引起潮湿。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗 力降低 ; 潮湿会浸润皮肤组织 , 削弱皮肤角质层的屏障作用 , 造成局部皮肤水肿 ; 有害物质易于通 过且利于细菌繁殖 , 使得上皮组织更容易受到损伤 , 而引起褥疮的产生。潮湿皮肤较干燥皮肤发生 褥疮的机率高出5倍。据统计,褥疮的发病率在社区有15%?20%;在医院内有30%;在长期护理 机构有50%。Allman指出，大便失禁时，由于有更多细菌及毒素比尿失禁更危险，这种污染物浸渍 诱发感染使情况更趋恶化。研究证实 , 失禁的患者出现褥疮的机会是一般患者的 5.5 倍。 1.2.2温度已有研究发现,体温每升高「C,组织代谢的氧需要量增加10%,持续压力引起组织 缺血时 , 温度升高将增加褥疮的易发性。如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限 , 当受压区域 内组织的温度升高时 , 将更容易发生坏死。因此 , 在褥疮的治疗中用烤灯法是不妥的 , 因为在已经 受损伤的区域 , 表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。 另外不合理使用热水袋、 冰袋灯也将 影响局部代谢 , 或使局部血管收缩减少血供而起有害作用。 心理因素 应激目前心理神经免疫学正在与生物学交叉渗透、分析整合 , 研究应激状态下心理因素 影响健康的生理机制。已有报道 : 83%的临床褥疮是发生在疾病的早期。在护理实践中也发现 , 急 性损伤患者早期易发生褥疮 , 且与患者应激应对状态有关。当一个人处于情绪紧张状态时 , 肾上腺 增加糖皮质激素的生成。已经证明 , 在情绪激动的情况下 , 胶原蛋白的合成被抑制 , 而这又使组织 更易于分解。 负性心理因意外损伤导致终身残疾 , 且久治不愈的褥疮容易使患者身心倍受痛苦 , 情绪 低落，产生悲观无望心理。Anon认为负性心理可以抑制免疫系统功能，使细胞活性白介素-1 B明 显下降而延迟创口愈合。 自身因素 皮肤因素老年人的皮肤由于有以下特征 , 使得老年患者皮肤受损后较青年患者难于修复 , 皮下脂肪减少、萎缩 , 皮肤松弛 , 弹性差 , 沟纹多而深。皮脂腺减少、萎缩 , 分泌相应减少 , 使皮肤 表面干燥、粗糙, 无光泽, 不滑润, 严重的可出现糠秕状脱落