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混凝土泵车进场验收记录 工程名称 ： 编号： 泵车型号 拟用部位 开始时间 结束时间 泵送特种人员操作证审核 混凝土泵送安全操作规程 现场混凝土浇筑负责人 签订情况 施工单位 管理职责 安全管理 商品混凝土公司 协 议 安全措施 指定安全管理人员 施工单位 安全技术 交 底 商品砼公司 编、审、批程序 工程概况 现场环境 混凝土施工 方 案 内 泵送设备选型 地基承载力验算 容 混凝土泵送安全技术措施 泵送设备平面布置图 施工单位（项目部） 商品混凝土公司 项目监理机构 验收意见 ： 验收意见 ： 验收意见 ： 验 收 单 位 项目经理 ： 项目负责人 ： 总监： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表依据锡建质安 [2017]16 号关于加强我市建设工程施工现场混凝土泵送安全管理的通知设置，为必 须项，现场可根据实际情况适当增加检查内容。