病历书写基本规范(年版)只是分享.pptVIP

病历书写基本规范(年版); 病历质量的优劣，与医疗安全密切 相关，是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标，也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。; 因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。; 新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。;病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；;实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任； 强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名。;第一章 基本要求;第一章