病历上交流程.pdfVIP

. 病历上交流程 随着国家法律法规对病历质量及病案管理的规范，及我院电 子病历信息化建设，为进一步加强病历（案）管理及提高终末病 历质量， 特制定了病历上交流程， 医务部现将具体事项及要求通 知如下： 1、 病人出院或死亡后， 其住院病历应由管床医师完成病 案首页、 出院记录及相关医疗文件的书写， 护理人员 完成护理文件的书写。 并要求临床科室在完成病历临 床书写及对病历的质控检查后 5 个工作日内由科室 上交到病案室，以提高病案的归档率和归档质量； 2 、 对于 5 个工作日内不能上交的病历 （死亡、疑难、 危 重病例等） ，科室需向病案室说明不能按时上交的原 因。 3 、 科主任外出或休假。 由副主任或科室负责人代理主任 签字、评分、质控完善病案 4 、 护士长外出或休假。 由科室内质控护士代理护士长整 理、质控、上交病案。 5 、 如果科室内无副主任、 负责人在由护士长交到病案室 核对好后。双方登记好并按上的姓名住院号带主任回 来后到病案室签字、整理。（暂不归档，不复印） . . 新出院病历流程患者出院或死亡 管床医师完成病案首页、出院记录及相关医疗文件的书写 护理人员完成护理文件的书写 科室质控医师及质控护士完成对病历的质控检查。 科室主任签字 护士长签字 科室将病历送交病案室病历归档 （出院5 个工作日内） .