原创力文档保山市第二人民医院重大疑难及高风险手术申请审批表科室床号住院号患者姓名性别年龄联系方式身份证住址术前诊断拟行手术名称手术级别一级二级三级口四级口麻醉方法麻醉医师手术时间术者助手科室术前讨论性意见术中术后可能发生的情况及处理预案患者及家属意见家属签字与患者关系患者签字年月日上级医师科主任意见签名年月日医务科意见签名年月日分管院领导意见签名年月日注精品资料
保山市第二人民医院
重大、疑难及高风险手术申请审批表
科室： 床号： 住院号：
患者姓名： 性别： 年龄： 联系方式：
身份证： 住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术级别：一级 □ 二级 □ 三级口 四级口
麻醉方法： 麻醉医师：
手术时间： 术者： 助
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