（精品课件）肺栓塞共识.pptVIP

溶栓治疗过程中注意事项 溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5 d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素K予以纠正。 * 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。 * 疗效评价标准 治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 显效：症状明显减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75％。 好转：症状较前减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。 无效：症状无明显变化， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。 恶化：症状加重， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。 死亡。 * * PE的诊断策略 高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别； 肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展； 目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。 * 一般治疗 对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。 合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。 * 呼吸支持治疗 对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。 * 循环支持治疗 右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。 血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续维持。 对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。 * 抗凝治疗 高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗。 抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。 Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S–112S. * 抗凝治疗—普通肝素 首先予2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。 在开始治疗后的最初24小时内需每4～6小时测定部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。 * 抗凝治疗—普通肝素 应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。治疗2周后则较少出现血小板减少症。 出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100×109/L，应立