护理文书书写常见问题剖析汇编.ppt

主要内容: 护理文书的内容 、护理文书的重要性 、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容? 五、记录中应反映哪些问题? 六、护理文书常见问题分析 护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录草 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案,共同承担举证 倒置的作用 原则上,应考虑医护记录的一致性 ■医生可以参考护士的记录,因护士与病人 接触多 ■护士参考医生,因医生的专业描述更准确 护理文书的重要性 ■既是医生调整治疗方案的重要依据,又是 临床护理、教学、科研的第一手资料,也 是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综 合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理 水平 口举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错,是重 要的法律依据。患者的主诉、观察到的体 征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录 给药情况,未记录患者症状,患者反映无 症状给药,纠纷时就可能败诉 值得思考的几句话1! 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院 期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受 的文件”! 护理记录上的每个字都是责任,每句话都 是证据! 因此,护理记录应客观、真实、 准确、及时、完整地反映患者 的情况,并应提升到一个法律 的高度来认识。 、护理记录的重点 记录的重点是护理行为,包括 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 (但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念) 1、护理措施 口即针对病人所做的实际护理活动 如:测量体温38.5摄氏度,给予温水 檫浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml 等