护理不良事件分析和防范精析.pptVIP

护理不良事件的分析与防范 2014-02-15  本院不良事件通报 事件1,患者手术后,下午16::00交班时间, 接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少, 再查发现小便浸湿床单,导尿管接口已脱 落,及时的给予更换引流袋,更换患者衣 裤,床单。  n原因分析:1、手术病人交接制度执行不严 格,未仔细査看各导管引流通畅情况,未 妥善固定,与病人、家属健康宣教不严格。 2、下午巡视病房未落到实处 3、主班观察病人不细心,责任心不够,仅 记录小便量少,未究其原因。  事件2:患者,女,92岁,脑梗死后遗症, 下午14:30,发生坠床,后脑勺可见2*3cm 的血肿,外科会诊后查CT未见异常,继续 观察病情,无相关并发症发生。  原因分析:对于无家属陪护患者,跌倒坠 床高危患者护工护士警惕性不够,事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时  事件3:患儿刘飞,患儿刘云,同时输液 更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg换至刘飞,观察至输液结束后2小时 未有不良反应。  n原因分析:护士工作中疏忽大意,儿科输 液老病人家属要求盐水自己更换,护士三 查七对不严格,刘飞要换水误将刘云的给 家属,坚决杜绝家属换盐水现象  事件4:类似前例,患者季炎,患者季妹盐 水换错  事件5:患者呼吸道感染留观输液,诉有药 物过敏史,予头孢皮试阴性,医嘱又予青 霉素800万加入补液中静脉滴注,护士查对 不严格予输液约1分钟后病人询问遂发现 立即停止青霉素静滴,未发生严重后果  原因分析:1、医生责任心不够疏忽大意。 2、药房发药查对不严格 3、护士核对不严格。