护理不良事件的案例分析及警示精析.pptVIP

护理不良事件案例分析及警示  从错误中学习 ●从错误中学习,警钟长鸣  善于主动学习和借鉴他人经验 ●别人流血得到教训,这是代价最小的教训 ●自己流血得到教训,这是代价最大的教训 ●自己流血别人得到教训,自己还没有得到 教训,这是最可悲的教训  培养良好的工作习惯○ 1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 ●3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 ●6、危重患者抢救及报告制度 ●把核心制度的工作落实好,好习惯就培养出来了  ●落实核心制度 ●杜绝“说起来重要、做起来次要、忙 起来不要”。  案例1 22:00患儿以发烧收入病房,入院后护士 给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不 能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现 紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句: 什么时候打开了?事后,患儿和家属发生 了不同程度的不良反应,多次到医院要求 赔偿。  ●分析原因: 1、紫外线的开关安装的位置不合适,未贴 上警示标签。 2、护士巡视不到位。 ●3、护士的安全意识不强,宣教不到位。 警示:健康指导应体现人文关怀,并了解患 者的理解和接受能力。  案例2 ●2:30分一胰腺炎患者住院,医嘱持续胃肠 减压,中班护士接班未开启胃肠减压装置, 致使患者腹胀加重。晚11点夜班医生查房 发现此事件,并立即开启胃肠减压开关, 十分钟后患者腹胀症状明显减轻。  分析原因: ●1、护士交接班制度未落实,护士巡视病房 不到位。 2、未掌握胃肠减压的目的,未掌握胃肠减 压对疾病治疗的重要性 ●3、护士对患者病情掌握不全,专科护理知 识缺乏,对管道护理安全意识不强。 警示:严格落实交接班制度,加强病情观 察及专科知识学习。  案例3 ●患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针 (情况1:患者未挂输液卡;情况2:患者 悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解 释,并重新进行输液