患者管道滑脱根本原因分析及防范对策知识讲解.pptVIP

患者管道滑脱的根本原因分析及 防范对策 2015-07-22  主要内容 相关概念 不良事件分级 3 RCA分 率  何谓护理不良事件? 米是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或 通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全 相关的、非正常的护理意外事件。 米任何的经验都来源于教训!  护理不良事件上报目的 米规范护理安全(不良)事件与隐患的主动报告,增强风险 防范意识,及时发现护理不良事件和安全隐恵,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件,以及时采取干预措施,有 效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。 米从错误中学习是病人安全的第一步 率  不良事件分级 来Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。 米Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗 活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 率  不良事件分级 米Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但 未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需 任何处理可完全康复。 米ⅣV级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事 实 率  根本原因分析法(RCA)? 米是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处 理过程,采用RCA的方法分析护理质量,能够了解造成不良 事件的过程及原因,找出系统和流程中的风险和缺点并加 以改善。通过与同行从错误中反思,学习及分享经验,可 以做到改善流程,事前防范,预防同类不良事件的发生 以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺 点。 率  RCA的好处 米改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。 来协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并 采取正确的行动。 米藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验及知识 得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事 件的发生。 率  RCA的核心价值 米分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责。 米找出预防措施的工具。 米避免未来类似事件再发生 米最终成果要产出可行的行动计划 米营造安全文化的过程之一。 率  意外拔管概念 米又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。UEX是指 插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包 括医护人员操作不当所致拔管 率