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望都县医院 Waned County Hospital 护理(安全)不良事件管理 河北大学附属医院 王景艳2019728 县4院 面丽面画面面面面届可  望都县医晚 Wangdu County Hospital 前言 ·美国医师人数:70万,由医师造成的意外事 件死亡每年12万,平均每位医师每年所产 生的意外死亡事件17% ·美国持有枪械者8000万,因枪支导致的死 亡每年有1500人,平均持枪者所致的意外 1.88/万 ·粗略而言医师比持枪者高9000倍 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 全球都面临患者安全问题 国外:病人安全事件3.7%-16.6%之间,平均 10.21% 国内:每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影 响;20%的患者住院患者住院期间遭遇过至少一次 不良事件 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 中国2019年患者安全目标 中国不x力AC 上E11:O 个人圈书馆 19-06-04我的库 1正确识刿身份 之血和用药 3.强化国手米期安全管理 斗防和减健保健相是感柔 5.加口医人员之自有效 6.防范島减少外1芒 7提升管 8鼓励者其家属与患安 加口量医装抟王 1.加强电子病历系统全管王 1 犬花CO) i平i() 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 2019年第一季度护理不良事件汇总 院跌用管操 沟 月份内 药脱作走嘱未核对通合 类型压 错出/不失遗医嘱不计 1月020 2月0021000 3月 101210 1001 合计 322211 114 2019.1.8--3.22共发生14例不良事件,其中院内压疮1例,跌倒坠床3 例,用药错误2例,导管脱出俄拔出2例,操作不当2例,走失1例,医嘱 遗漏1例、未核对医嘱1例。Ⅲ级不良事件11例,Ⅳ级不良事件2例 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 2019年第二季度护理不良事件汇总 未 其他 月份既出内跌医通查对药作 器械(忘 类型)披压|倒癞|用错误|错不烫伤清感|记打合计 出疮 执 误当 尿管) 5月110011100 001 6月400010011 合计1021131111 2019.3.21--6.20共发生23例不良事件,其中导管脱出/拔出10例,跌 倒1例,院内压疮2例,未按医嘱执行1例,漏用药3例,査对错误1例 给药错误1例,操作不当1例,器械清点错误1例,烫伤1例,其他(忘记 打开导尿管)1例。Ⅲ级不良事件23例,Ⅳ级不良事件1例 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 2019年第三季度护理不良事件汇总 2019年第三季度护理不良事件(类型)汇总 导管脱出/拔出 用药错误 静脉炎 查对错误 坠床 院内压疮 DLL78c 合计 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 主要内容 一、护理不良事件的定义 、护理不良事件的分级 三、临床常见护理不良事件 四、护理不良事件的管理 五、护理部零容忍规定 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加 痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预料 到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。 伤害事件并非原有疾病所造成的 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗  望都县医晚 Wangdu County Hospital 不良事件的分类 不可防范:正确的护理行为 可以防范:不正确的护理行为 爱人如己诚信至上创新技术和谐医疗