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危险作业申请表 编号: 危险作业 种类 高空 作业 临时用电 作业 动火 作业 受限空间 作业 其他 □ □ ■ □ □ □ 申请部门 工程部 申请人 作业地点 大堂平开门维修 作业 时间 2017.12.29 10 : 00-14:00 现场作业 人员 现场 监护人 申请原因： 大堂平开门维修 作业内容及落实的防范措施： 焊接不锈钢，准备火火器，电路防护，看火人防护 现场负责人确认签字： 2017 年 12 月29 日 联系电话： 危险作业前，安全管理人员现场检查确认： 签字： 年 月 日 安全员意见： 签字： 年 月 日 备注  临时用电作业许可证 编 号 申请作业企业 工程名称 施工企业 施工地点 用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 电 工 证 号 临时用电时间 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 ）丁与 主 要 安 全 措 施 确认人 签名 1 安装临时线路人员持有电工作业操作证 2 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防 爆等级要求 3 临时用电的单相和混用线路采用五线制 4 临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5米，道路不低于5 米 5 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架 上架设 6 日首官埋设及地下电缆线路设有 走向标志和安全标志，电 缆埋深大丁 0.7米 7 现场临时用电配电盘、箱有防雨措施  8 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机 一闸一保护 9 用电设备、线路容量、负荷符合要求 10 其他补充安全措施 临时用电企业意见 部门安全员意见 供电执行企业意见 年 月 日 年 月曰 年 月 日 完工验收 年 月 日 时 分 签名：  编 号 施工企业 听属企业 工程部 施工地点 大楼外墙 作业内容 大楼外墙瓷砖修补 填 写 人 作业人 作业高度 50米 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 V 2 作业人员着装符合工作要求 V 3 作业人贝佩戴安全市 V 4 作业人员携带有工具袋 V 5 作业人员佩戴：A过g呼吸器B.空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 V 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 V 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 V7 补充 措施 佩戴安全带保护，地面隔离 危害 识别 高空坠物 施工作业负责人意见 属地部门现场负责人意见 属地部门领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月曰 时 分 签名： 高处作业许可证（级）注：1.与本次作业有关的具体措施在序号上划 “5 高处作业许可证（ 级） 所属企业是指企业下属部门。 填写人为施工企业安全员。 所有人员应亲自确认签字。 主要安全措施由施工作业负责人确认签字。 属地部门现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部门领导由部门领导确认签字。 7.危害识别由填表人确认签字；补充措施由属地部门现场负责人确认签字; 完工验收由属地部门现场负责人在存根上签字。 动火作业许可证 记丞编P 申请企业 工程部 申请人 用火部位 及内容 大堂平开门维修 用火人 特殊工种类别及 编 号 监火人 监火人员工种 电工 采样检测 时 间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 2017年11月02日14时00分 至2017年11月02日17时00分 序号 用火主要安全措施 确认人 签字 1 用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ 1）块 3 用火点周围（最小半径 15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等 已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 高处作业应米取防火花飞溅措施 5 清除用火点周围易燃物 6 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 7 乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10米 8 「现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。 9 其他安全措施 危害识别：易燃 施工企业 安全负责人意见 申请用火属地 部门意见 安保部意见 副总经理意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工 验收 签名 年 月 日 时 分 注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划 “X” 申请人为班组长，并负责填写未指定文表内容。 用火人、监火人应亲自签字；采样点由安全员签字；采样时间、分析结果、分析人由分析人员 签字。 序号1至7由用火人员确认签字；序号 8由监护人员确认、签字；危害识别由动火许可证申请 人组织填写；其他安全措施由安全员确认签字。 申请用火属地部门