岗前培的训病历书写.pptVIP

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2020-09-02 发布于福建
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岗前培的训病历书写.ppt

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病历功能、书写规范及注意事项什么是病历? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。什么是病历书写? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。最基本的书写要求今客观、真实、准确、及时、完整; 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水; 冷门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水; ☆原则上用中文,外文缩写要规范; 令必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语。患者权益与病历功能 1、病历涉及的患者权益有知情权生存权 ——隐私权财产权 2、传统病历的作用一医疗 ——研究教学 3、病历的新功能 ——医疗付款法律证据医疗、研究、教学医院管理及其他、病历收发室在医疗诉讼中的危险因素 1、记录的及时性 -入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成首次病程记录在8小时内完成; 主治医师查房应在患者入院后48小时内完成