（优质医学）难治性肺炎.ppt

HAP/VAP的治疗（ATS，2005） 中华内科杂志2005， 44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416 * 抗生素联合治疗 vs. 单药治疗 单药治疗 早发VAP 既往未应用抗生素 住院日短 较机械通气时间更重要 免疫功能 近期长期应用糖皮质激素 营养不良 COPD 联合治疗 迟发VAP MV 7天 铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌 克雷白菌属 * HAP, VAP or HCAP suspected 取得下呼吸道(LRT)标本培养(定量或半定量) 和涂片观察 临床状况有无改善(观察 48–72 hours ) De-escalate antibiotics, if possible. Treat selected patients for 7–8 days and reassess Search for other pathogens, complications, other diagnoses or other sites of infection 第 2 ,3天: 检查培养结果和评估临床治疗反应: (temperature, WBC, chest X-ray, oxygenation, purulent sputum, haemodynamic changes and organ function) YES NO 除非是较低的临床肺炎诊断征象和 LRT 标本细菌涂片阴性 , 马上经验性抗生素治疗(据据图2和当地的微生物流调结果) Cultures - Consider stopping antibiotics Adjust antibiotic therapy, search for other pathogens, complications, other diagnoses or other sites of infection Cultures + Cultures + Cultures - Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416 * JRS指南关于无反应肺炎 初始治疗无反应的肺炎样阴影 非感染性 非细菌性病原体 细菌性肺炎 感染 药物覆盖 药物未覆盖 细菌有关附加因素 宿主有关附加因素 药物有关因素 疗效评价 体温 WBC CRP 影像 血沉 高耐 药物作用被抑制 并发症 基础病 药理因素 剂量 频率 转运有关问题 * 区别原因：很难！ 微生物学检测 CT 纤支镜或其他活检 怀疑非感染性疾病的相关检查 更换抗生素 IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素 ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断 难治性肺炎的处 理 * * * 要点： 早发性HAP和迟发性HAP病原分布。 * * * 2.致病菌方面的原因： ①细菌对抗生素耐药性的增加 ②肺炎致病原的多元性和复杂性： 难治菌感染( 如绿脓杆菌, 嗜血流感杆菌, MRSA,不动杆菌等) \ 混合感染(2 种或2 种以上致病菌感染: 嗜氧菌和厌氧菌； 细菌和病毒\ 常见致病菌和结核杆菌\ 细菌和支原体\ 衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染) \ 二重感染\合并HIV感染 （3）新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、 人高致病性禽流感病毒。 * 3.治疗措施方面的原因: 抗菌药物选择不当; 抗菌谱覆盖面不足; 未证实何种病原菌( 如结核杆菌\ 真菌) 而错用抗生素 药物剂量或疗程不足 进入感染灶剂量不足( 如在呼吸道分泌物中浓 度过低) 不重视辅助治疗 治疗过程中过多细胞因子释放\ 抗菌药物引起发热 * 4、医生临床经验等方面因素 缺乏全面系统的采集临床病史资料； 缺少必要的辅助实验室检查； 对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等 对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱 ??。。。。。。 * Case 3 朱XX，男，68岁，患帕金森氏病10年，长期卧床 2012.5.1因发热痰多1周入院 拟诊1.双侧肺炎并I型呼吸衰竭；2.