慢支肺气肿入院记录范文及首次、病程、小结.doc

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职 务或 职 业 ： 年龄： 入 院 日 期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病 情陈 述 者 ： 患者本人 主 诉： 反复咳嗽、咳痰 15 年，伴喘息、气短 10 年，加重 1 周 现病史： 患者 15 年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服 药物（具体不详） 好转，病程持续约 3 月余。之后每年在冬春季节复发， 每次复发病程 1-3 月，咳白色泡沫痰。2004 年病情复发同时出现喘息， 气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“ 1.慢性支 气管炎 2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽 咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“ 1. 慢性支气管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无 盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史 ：否认肝炎、 结核等传染性疾病， 无药物、 食物过敏史。 否认外伤手术史。 个人史： 生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史： 适龄结婚， G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史： 其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查 一般状况： T36.3 ℃， P94 次/分 R24 次/ 分 BP 130/85mmHg ；发 育正常，营养中等、 体位自