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病例书写案例 2009-7-11 11：30 患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC：11.0×109/L. N 87%. 尿常规示：白细胞(镜检)＋ ，红细胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6℃。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者步行，测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。 查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白89.5mg/L 超敏C-反应蛋白5.0 mg/L. 生化:总胆红素38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性, 尿常规白细胞(镜检)＋ ，红细胞(镜检) 8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性。送检洁尿培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水，协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。 7-11 15：30 患者14：00测T39.0℃，有畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。医嘱予查血培养，双肺CT，但患者均拒绝。给予冰袋降温，扑感敏口服，协助其服药。指导多饮水，已饮水500mL，1小时后患者出汗明显，全身衣裤均湿透，出汗量不能估计。给予擦身，给换衣裤，保持干燥清洁。复测T38.1℃，仍有出汗。患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主任医师，再三劝阻无效，自行离院。 7-11 20:00 患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自测T 39.1℃ 即来院。予卧床休息，更换衣裤，复测T 38.8℃ BP139/93mmHg HR94-95次/分，SPO295%,有轻度畏寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛，有尿频尿急尿道口灼热感。查体：咽略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高，予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA ,并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。 21：00 患者全身出汗明显，畏寒止，有发热感，有尿频尿急尿痛，予减少盖被，温水擦浴，更换衣裤。复测T 37.5℃。半小时前进食面条2两，进食后无不适。前列腺特异性抗原42.94ng/mL 游离PSA20.4 ng/mL 将结果反馈给病人。嘱其安心休息，协助其如厕。鼓励其饮用温水200ml，协助舒适卧位。 22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0℃ HR78-84次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml. 23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、 24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予以更换。T 36.5℃，困倦明显，协助舒适卧位，熄灯休息。 7-12 2：00 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。 4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮水。 8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37℃，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律HR85-87次/分SPO297% BP123/82mmHg 无头晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。指导饮水。 7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频，尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0℃ 3pm T 37.6℃ 无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3×109/L 中性86.1% Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖11.8-20.4mmol/L 无明显三多一少症状，常规服用诺和龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继续抗炎补液治疗。患者情绪稳定