各级医疗机构乙型肝炎病例核实诊断与报告情况登记表.docVIP

PAGE 1 - 附件2 各级医疗机构乙型肝炎病例核实诊断与报告情况登记表 医疗机构名称： 序号 姓名 性别 年龄 是否 首次 发病 首次诊断日期 首次诊断类型（急性、慢性、携带者） 初/复 诊 临床 表现 ② 生化检测 ③ 病毒感染标志物检测 ④ 核实诊断分类 ⑤ 家庭住址 是否 网络 报告 ⑥ 登记人 ALT AST HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc IgM HBV- DNA 注：① 是否首次发病指历年来是否是第一次诊断为乙肝。 ② 临床表现：1-发热，2-疲乏无力，3-食欲减退/恶心/厌油，4-黄疸，5-肝区疼痛 ③ 生化检测：1-正常，2-异常，3-未检测 ④ 病毒感染标志物检测：1-阴性，2-阳性，3-未检测 ⑤ 符合急性/慢性乙肝诊断标准：对照《乙型病毒性肝炎诊断标准（WS299-2008）》，如果符合，请填写符合哪几条标准（如：符合1、3、5）；如果不符合，请填写“不符”。 ⑥ 是否网络报告：1-是，2-否