无锡市工伤保险待遇申请表(新)(20200825184029).pdfVIP

无锡市工伤保险待遇申请表 填表日期： 年 月 日 * 申请单位名称 * （章） * 单位代码 * * 单位经办人 * * 联系电话 * * 姓名 * * 个人代码 * * 身份证号码 * 工伤发 工伤认 劳动能力鉴定 死亡日期 生日期 定日期 日期 终止和解除劳 伤残等级 护理等级 动关系时间 * 申请单位开户银行 * * 银行账号 * 以下内容由申请人根据工伤保险享受待遇对应选择填写 医疗（康复）费用 工伤保险医疗费 □ 工伤保险康复费 □ 伤残鉴定费 □ 工伤保险补助费 住院伙食补助费 □ 转外交通、食宿费 □ 一次性伤残补助金 □ 一次性工伤医疗补助金 □ 伤残待遇 伤残津贴 □ 生活护理费 □ 因工死亡待遇 丧葬补助金 □ 一次性工亡补助金 □ 伤残部 治疗医院名称 位 辅助器具配置 配置辅助器具机构 辅助器具项目 配置金额 社会保险经办机构审核意见 审核： 批准： 年 月 日（盖章） 填表说明及注意事项： 1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、 《无锡市劳动能力鉴定结论通知 书》原件及复印件、工伤职工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊断证明书原件及 复印件、出院记录、费用明细清单、处方以及有效票据。 2、申请辅助器具待遇时必须携带市劳动能力鉴定委员会确定的 “必须安置” 的鉴定结论通知 书和《无锡市工伤保险待遇申请表》 。 3、转外治疗或转外发生交通、 食宿费的需填写 《无锡市工伤职工转诊转院、 交通食宿费申请 表》。 4、结算一次性工伤医疗补助金必须携带无锡市 《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力鉴定结 论通知书》和《无锡市终止或解除劳动关系通知单》或终止解除劳动关系证明原件复印件，工伤 职工身份证复印件。 5 、本表一式两份。 赠送以下资料 考试知识点技巧大全 一、 考试中途应饮葡萄糖水 大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动