2018脓毒症集束化治疗进展 医学精选版幻灯片.pptVIP

幸 1 2 目录 脓毒症集束化治疗的持续改进 2 2018 年脓毒症 1h bundle 3 脓毒症集束化治疗的概念 1 幸 2 2020/3/10 脓毒症集束化治疗的概念 改善脓毒症预 后的基石 02 03 01 SSC 的核心策略 幸 3 2020/3/10 SCC 官网 幸 4 2020/3/10 2004 年 SSC 指南提出初始复苏的 6 小时治疗目标： ? CVP8-12mmHg ? MAP≥65mmHg ? 尿量 ≥ 0.5ml/kg/h ? 中心静脉或混合静脉氧饱和度 ≥ 70% 2004 年 6 小时治疗目标 幸 5 2020/3/10 2012 年 3 小时和 6 小时集束化治疗 1 、测乳酸 2 、在给予抗菌药物前 获取血培养 3 、给予广谱抗菌药物 4 、低血压或乳酸 ≥ 4mmol/l 者，给予 30ml/kg 晶体液 3 小时之 内完成 1 、低血压对初始液体 复苏无反应者，给予血 管升压药以维持平均动 脉压（ MAP ） ≥ 65mmHg 2 、容量复苏后仍持续 低血压，或初始乳酸 ≥ 4mmol/l 者， 测量 CVP 和中心静脉氧饱和度 3 、如果初始血乳酸升 高，则予重复测量 6 小时之 内完成 2012 年 SSC 指南提出的 初始复苏 6 小时治疗 目标没有太多变化， 只是把混合静脉氧饱 和度降低到了 65% 幸 6 2020/3/10 ? 患者入科诊断： ( ) 。入科血压： ( )mmHg( 去甲肾上腺素 ----ug/min 、多巴胺 --- ug/kg.min 、多巴酚丁胺 ----ug/kg.min 持续静脉泵入 ) ，心率 ( ) 次 / 分，存在感染性 休克，立即启动感染性休克 3 小时及 6 小时 bundle 进行积极抢救治。入科时查血 乳酸（ ） mmol/L ；留取痰、血培养，入科 1 小时内予以（ ）经验性抗感染治疗； 按 30ml/kg 进行液体复苏， 1 小时内输注液体（） ml ，测 CVP （） mmHg （如未达 标，给予继续补液 ---ml ）。监测 MAP （） mmHg ，给予加用去甲肾上腺素（） ug/min 持续静脉泵入，查 ScvO2/SvO2 （） % ，未达标，输注红细胞（） u ，提高 氧输送，并加用肾上腺素 / 多巴酚丁胺（） ug/kg.min ，入科 6 小时后复测血乳酸 （） mmol/L ， SCVO2 80.2% ，尿量维持在 70ml/h 左右。感染性休克液体复苏治 疗达标，无明显组织灌注不足表现 2014 年东南大学附属医院的脓毒症 Bundle 模板 幸 7 2020/3/10 2014-2015 三大 RCT 实验 幸 8 2020/3/10 2014-2015 三大 RCT 实验 幸 9 2020/3/10 2014-2015 三大 RCT 实验 幸 10 2020/3/10 即将原来的测量 CVP 和中心静脉氧饱和度改为 重复评估容量状态和组织灌注 。 实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及 皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中： ? 沿用 CVP ? 沿用中心静脉氧饱和度 ? 床旁超声 ? 被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性 2016 年 6 小时集束化治疗中的第二点做了更新 幸 11 2020/3/10 1 小时集束化治疗（“ hour-1bundle ， H1B ）将成为初步处理脓毒性休克的策略。 2018 年 1 小时集束化治疗 幸 12 2020/3/10 2018 年 1 小时集束化治疗 记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物） 立即开始复苏和治疗！ 幸 13 2020/3/10 ? 1 、如初始乳酸水平升高（＞ 2mmol/L ），应在 2-4 小时内再次测量 ? 2 、血乳酸 4mmol/l 则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏 ? 3 、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到 10% ? 4 、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标 ? 5 、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估 测定乳酸水平 Ｒ hodes A ， Evans LE ， Alhazzani W ， et al ． Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 ［ J ］． Intensive Care Med ， 2017 ， 43 ( 3 ) : 304-377 ． 幸 14 2020/3/10 ? 1 、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生