（优质医学）护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施.pptVIP

护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。 如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。 * 护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。 6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。 * 护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。 2、