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细菌性痢疾 护理查房 干部内科 卢芮 主要内答介绍 病史回顾 ·护理问题及护理措施 疾病相关知识介绍 相关知识提问 相关上级护士点评 ·护士长总结 患者一般资料 姓名:张学成 出生地:安徽蚌埠 性别:男 职业:退休 年龄:76岁 入院日期:2015-11-29 民族:汉 床号:2床 住院号:155222 婚姻状况:已婚 病史陈述者:患者妻子 诊断:1、消化道出血2、细菌性痢疾3、脑梗死(恢复 期)4、冠状动脉粥样硬化性心脏病:心功能Ⅱ级5、3级 高血压(极高危)6、肩周炎7、骨性关节炎8、腰椎间 盘突出症9、前列腺增生症 病史汇报 现病史:患者既往因“脑梗死、冠心病、高血压”多次在我院住院治 疗,平时服用阿司匹林、脑心通、硝酸异山梨酯等药物维持治疗。1 天前无诱因下出现便血,为鲜红色粘液血便及少量暗红色血块,无发 热、腹痛,在我院门诊给予止血药物应用后便血情况改善,半小时前 ,患者出现恶心、呕吐,呕吐咖啡色液体约20m,急诊拟“消化道出 血”收住。病程中,食欲及睡眠般,有便秘,时有双侧肩关节、膝 关节及腰部疼痛,无心悸、胸闷、气喘,无心前区疼痛,无意识障碍 无二便失禁,无腹胀、腹痛,无血尿、乳糜尿,无尿急、尿频、尿 痛 既往史:平素身体_般,疾病史:脑梗死、冠心病、高血压病史10年 血压最高200100mmHg,关节炎、肩周炎、腰椎间盘突出症病史 年余,前列腺增生症病史半年余;手术史:2007年行冠脉搭桥术;无 结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无食物过敏史;无药物过敏史; 无外伤史;预防接种不详;无翰血史。 体格检查 ·患者于2015年11月29日入院,入院时T:366℃P:76次/分R:21次分 BP100/70mmHg,发育正常,宫养般,体型匀称,被动体位,表偦洨漠, 神志清楚,言语障碍,査体欠合作,推入病房。皮肤无黄染,无肝掌,无蜘 蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,眼睑正常 双侧瞳孔等大等圆(左3mm右3mm),对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物 两乳突区无压痛。各副舅窦区无压痛。口唇微绀,口腔粘膜无发疹、溃疡 假膜、色素沉着。咽无充血,扁桃体无肿大。气管居中,无颈静脉怒张 甲状腺无肿大。胸廓无畸形,呼吸运动对称,语颤对称,叩诊呈正常,两肺 呼吸音稍低,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。无心前区隆起,心尖搏动位 置正常,无震颤。心率:76次/分,心律吝,无早搏,心音正常,各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部平坦,全腹软,无压痛,无反跳痛,无腹部包块 。肝脏末触及, Murphy征阴性,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无叩痛, 脾脏未触及。腹部移动性浊音阻性,肠鸣音正常,35次分,无气过水声。 肛门及外生殖器未査。脊柱、四肢正常,双下肢无浮肿,关节无红肿、畸形 强直。双侧踺反射正常,双侧 Babinski征阻性, Oppenheim征阻 性 ordon征阴性。双肩关节、双膝关节、腰部活动轻度受限。 辅助检查缺 2015.11.30患者仍排粘液血便,以鲜血为主,含少量暗红色血块, 量约300ml,禁食中,呕吐一次,为少量咖啡色液体,入院后尿量 200m1。 2015.12.01禁食中,无恶心、呕吐,排300m1粘液鲜血便,含少量 暗红色血块。粪常规:白细胞强阳性,红细胞阳性,隐血强阳性。血 常规:白细胞19.37×109/L,中性粒细胞百分比85.7%。尿常规:白 细胞阳性,蛋白质阳性。岳主任示:根据相关检查,考虑患者消化道 出血的原因为细菌性肠炎,具体感染菌种需进行培养以明确。呕吐咖 啡色液体考虑为应激性溃疡,继续给予抑酸治疗。 2015.12.03患者一般情况尚可,生命体征平稳,自觉头晕,排 100m粘液便,含少量淡红色血液,24小时尿量1500m1,无恶心、呕 吐。查体同前无明显变化。CEA、AFP、粪培养未见明显异常。 护理问题及措施 P1有体液不足的危险——与痢疾杄菌内毒素导致微循环障碍有关 1(1)动态观察病人的液体平衡状态,监测生命体征、神志、尿量 的变化;有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠 等脱水表现;有无肌肉无力、心律失常等低钾血症的表现;监测生化 指标的变化 (2)遵医嘱及时给与液体、电解质、莒养物质的补充,以满足病人 的生理需要。对老年病人尤其应当及时补液并注意输液速度的调节( 老年人易因腹泻发生脱水,也易因输液速度过快引起循环衰竭) O1患者体液平衡。 P2腹泻——与肠道炎症,痢疾杆菌致肠道病变有关。 12(1)评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量。 (2)遵医嘱给予抗生素,并观察其效果 (3)给予患者易消化,纤维素含量少的流质、半流质饮食,避免 辛辣、生冷、不清洁及硬的食物,急性腹泻应根据病情和医嘱,给于 禁食、流食、半流食或软食。 (4)嘱