叶桂治疗胸痹心痛.docVIP

叶桂《临证指南医案》之如何治疗胸痹心痛 叶桂，字天士，继承金元诸家学说， 吸取各家之长，对疑难杂症有卓越成绩， 特别对于温热病有突出贡献，为温病学的奠基人之一。 但其生平很少著述， 所传 《温热论》 、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》 等书，系由其弟子或后人编集。 叶氏对于杂病的施治方法， 也有许多光彩炫目之处， 以治疗胸痹心痛而言， 清· 程 樑《引经证医》曾评价：“心痛一症，自叶氏另辨” ，如今我们从其医案之中，可 以看到叶氏对于胸痹心痛病证的独到见解。 1.师法仲景，辛滑通阳 《金匮要略》认为胸痹是由于上焦阳气不足，阴邪上乘，正虚邪壅而成，即 “阳微阴弦即胸痹而痛” 。此后历代医家俱推崇这种学说，叶氏也继承了这种观 点，并指出：“胸中阳气不运，久而成痹” ，治法上进一步引申，提出了“辛滑” 通阳，“流运上焦清阳” 的高论。 如《临证指南医案·诸痛》曰：“惟用辛润宣通， 不用酸塞敛涩。” 《临证指南医案· 胸痹》华案（四六）曰： “因劳胸痹，阳伤，清气不运， 仲景每以辛滑微通其阳” 。又如《临证指南医案· 胃脘痛》姚案：“议以辛润苦滑， 通胸中之阳。”盖胸痹以阳虚为本，阴浊为标，辛味通阳，可振奋上焦阳气；胸 痹之痰临床性状多为胶腻之物，滑性流利，有导之使去之功，叶氏常用薤白、栝 蒌、半夏、杏仁等。古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留，其气辛则通，其体滑 则降。除以上常用药物外，叶氏还在辛通剂中伍用白蜜，如“阳失流行，胸背痹 痛，桂枝、茯苓、姜汁、白蜜” 。本案中白蜜的功效补益止痛，又滑润利痰，恰 合叶氏“辛滑”通阳之旨。华德元评论“先生宗之加减而治，亦唯流运上焦清阳 为主”。该法对后人影响颇深， 如费伯雄治一胸痹患者 （见《费伯雄费绳甫医集· 胸 痛》），曰：“此胸痹作痛也。治宜通胸中之阳，滑以去着。 ”是为叶氏辛滑通阳法 的继承运用。 2.畅通气机，调理五脏 胸部位居人体之上，内有心肺，心主血，肺主气，二者相辅相承，布散气血 于人体周身，心肺的敷布有赖于机体其他脏腑的功能正常。如若心肺功能失常， 气机不畅，或脾胃升降失职，肝胆疏泄不利，俱能造成人体气机运行障碍，影响 上焦气血的宣布， 脉络痹阻不通而发胸痹， 此为叶氏对胸痹病机及治疗的又一重 大发明。 肺为相辅之官，主宣发肃降，主司人体气的运行，辅佐心气推动血的运行； 若肺气被郁，宣降失职，胸中气机闭塞，脉络瘀阻，则成胸痹。 《未刻本叶氏医 案》云：“气不宣达，胸痹，大便不行。枇杷叶、紫菀、枳壳、栝蒌皮、杏仁、 桔梗”。胸痹病人由于大便不通而引起胸痛，临床甚多见，其病理之一，为肺失 宣降，大肠失于传导，本案即属此种情况。方中枇杷叶、紫菀肃肺化痰；杏仁、 桔梗宣畅肺气，与前二味一升一降；枳壳开胸下气；蒌皮宽胸化痰，枇杷叶、紫 菀、杏仁均有下气润肠通便之功； 共复肺脏开合运动， 宜降有度， 大肠复其传导， 则气宣痹除。 脾胃居中州，是人体气机升降的枢纽。枢机不利，则清阳不升，浊阴不降， 痰浊雍塞上焦， 气血不通，则发胸痹。《临证指南医案· 胸痹》记载：“某（六五）， 脉弦，胸脘痹痛， 欲呕，便结。 此清阳失旷， 气机不降? ? 薤白三钱、 杏仁三钱、 半夏三钱、姜汁七分、厚朴一钱、枳实五分” 。本案上焦清阳不能离照当空，实 乃由于中焦胃失和降，气滞痰凝，阻于上焦所致。治用薤白、半夏宽胸通阳，化 痰去浊；杏仁宣通肺气；姜汁、厚朴、枳实暖中下气，调理脾胃，俾中阳得复， 胃气下降，无由生痰，则上焦之痹自通。 肝主疏泄，其支脉贯膈，注于肺中，肝郁不舒，郁怒化火，或怒伤肝体，肝 气暴涨，气逆于上，反侮肺金，气壅不行，痰浊凝结则发胸痹。 《未刻本叶氏医 案》曰：“气郁痰滞，胸痹不舒。枳壳、槟榔、檀香、乌药（四味磨汁） 。”本方 用枳壳、檀香宽胸理气；槟榔、乌药顺气降逆；宽降结合，有四磨、五磨之义， 以期气顺郁散，生克有序，肺不受侮，气机条顺而胸痹可除。 3.活血祛瘀，宣通络痹 “初为气结在经，久则血伤入络” ，阐述了许多疾病的病理过程，这是叶氏 对祖国医学的一大贡献。 他的这种辨证思想和辛润通络的治法， 同样体现在胸痹 辨治中。《临证指南医案· 胃脘痛》邵新甫评曰： “初痛在经，久痛入络。以经主 气，络主血? ? 凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气、辛柔和 血之法，实为对待必然之理。 ”所以初痛在经， 久痛入络也可以理解为初痛在气、 久痛入血。《临证指南医案·诸痛》曰： “然其独得之奇，尤在乎治络一法。盖久 痛必入于络，络中气血虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛，此乃古人所未言及” 。 叶桂对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，倡用活血化瘀及虫类药物，搜 剔且通络脉。络以辛为泄， “辛香可入络通血” ，病在络，通络是治疗大法。以辛 味为主，或必佐以辛。辛味药能行气通血络，辛香走窜，