吻合口瘘的预防.docVIP

吻合口瘘的预防 : 食管癌的手术范围可能涉及颈、胸、腹 3 部分，手术时操作余 地不够， 勉强吻合是发生瘘的重要隐患 。据国内资料的统计，食管癌、贲门癌术 后发生率为 3％—5％。分析本组吻合口瘘发生的原因主要有：①食管游离过长， 吻合口血运障碍局部坏死； ②食管壁菲薄， 吻合口有张力； ③吻合器吻合时食管 腔大，吻合器底座与机身距离较大， 出现切割不全及钉合不全； 或术后吻合口张 力过大，除血供不良外，还可引起吻合钉脱落，吻合口撕裂；或各种原因吻合钉 钉合不良、脱落、缺如、变形或未钉成 “B字”型。④术后长时间缺血缺氧以及胸 胃张力过大， 本人经验有 3 例首先发生呼吸衰竭导致缺氧引起晚期吻合口瘘。 其 次也与患者年老体弱、 抵抗力差、 术后消化道梗阻、 胸胃扩张、 胸内感染等有关。 因此，对食管 -胃颈部吻合者，充分游离胃，使胃上提到颈部，在毫无张力状态 下完成吻合。一旦吻合不满意．应拆除吻合口，继续向上游离食管，在更高位置 重新做吻合，甚至作颈部吻合。 颈部吻合口瘘的处理 : 颈部瘘诊断处理相对容易。主要是保持通畅引流，可辅以 甲硝唑、 生理盐水等冲洗瘘口， 早期瘘有时一天需更换数次敷， 并鼓励患者经口 进食，大约半月，颈部瘘大都会愈合。但即使用带膜网状支架对颈部瘘也不宜 , 因患者吞咽时疼痛等症状多不能耐受 . 胸内吻合口瘘的治疗 : 吻合口瘘一经诊断应立即行胸腔闭式引流， 引流尽量靠近 瘘口，因为前胸有肺的覆盖， 所以经 B 超或胸片检查后将胸管经最低位从 腋后线 往后胸放置， 经引流管或上胸部置管滴注甲硝唑、 生理盐水等冲洗胸腔， 对脓腔 较大者可注入 500-1000ml/ 日，亦可予以低负压吸引促进肺复张。胸管放置后， 特别是因脓液较稠经常会堵塞， 需要及时调整， 必要时重新放置。 若胸腔积液是 多房分隔， 可作 B 超定位后多处穿刺引流或多根引流管引流， 必要时小切口开胸 将分隔去掉，本人有 2 例晚期瘘 (各为 8、11 天)行剖胸，并用大量甲硝唑溶液冲 洗引流，并行空肠造瘘，术后恢复良好。 对食管癌、 贲门癌术后胸内吻合口瘘的治疗一直有不同意见。 有作者认为手术治 疗效果好于保守治疗。但瘘口组织炎症、坏死、水肿明显难以愈合，术后复发率 高，术后并发切口感染、 不愈合的发生率很高。 目前国内多数胸外科医生积极保 守治疗的倾向。 早期手术治疗与保守治疗均为有效方法， 胸腔引流时间及住院时 间无明显差异， 因再手术风险及费用较多， 因此应该根据病人情况区别对待。 对 全身营养差及感染严重者进行保守治疗， 关键为控制脓胸和加强病人营养， 促进 瘘口愈合。 我们采用行空肠造瘘逆行置胃管， 与前一空肠造口约 10cm 处另作一 切口。用两根硅胶管分别引出， 一根行胃持续减压吸引， 使胃液不能由于返流而 经瘘口进入胸膜腔， 另一根插入十二指肠或向空肠远端， 作为注入流质饮食营养 通道。抽出的胃液经十二指肠管或空肠造瘘管重新注入体内， 有利于保持体内的 电解质平衡。改用深静脉营养，或通过胃造口营养或空肠造瘘维持足够营养。 对瘘口大，引流不满意，或感染轻、无明显中毒症状者，或营养不能维持、发现 较早并未失去二次开胸条件的病人应积极创造条件争取二次手术。 我们认为手术 以食管胃颈部吻合为首选， 将食管胃吻合口与胸膜腔、 纵隔分隔开， 即使再发生 瘘亦易于处理愈合。 当残胃不能满足颈部吻合时可行瘘口修补术， 选用无损伤缝 合线关闭瘘口， 最后用带蒂胸膜瓣或肋问肌瓣覆盖在瘘口表面或周围， 即使修补 不成功，至少也能起到将瘘口缩小的作用；同时，直接将胸管固定在瘘口旁，使 其引流距离更近，引流更通畅。我有 6 例支架置入经验，对吻合口部位较低（颈 部以下），吻合口瘘不大，或病人一般情况不能耐受再次手术，以及发生吻合口 瘘 2 周后胸腔引流仍然不能减少者可考虑进行柔软带膜食管支架置入， 部分吻合 口瘘可能因此消除，即使对瘘口较大的病人，亦可以将瘘口变小而有利于愈合。 呼吸功能保护 : 大量胃内容物自瘘口溢出进入胸腔，可引起肺支气管痉挛， 肺间 质水肿，导致氧交换障碍， 所以呼吸衰竭的治疗常是食管癌手术后吻合口瘘治疗 的关键内容。必须鼓励患者咳嗽，保持肺膨胀良好，可减小胸腔残腔。一旦胸腔 引流通畅后呼吸状况仍不能改善， 应积极采用气管切开、 呼吸机干预。 在呼吸机 辅助通气治疗条件下，肺膨胀良好，胸腔无明显残腔，引流易通畅，无缺氧，吻 合口瘘愈合时间昀明显缩短。 吻合口瘘有人也叫做吻合口区域瘘。 原因有：①手术暴露不佳和局部止血不完全； ②缝合针距过疏或过密； ③吻合时 漏缝粘膜或全层；④打结过松或过紧，切割组织；⑤粘膜外翻。其他原因尚有： ①血供不良，游离胃时，损伤胃网膜右血管弓；②吻合口有张力。食管、胃游离 不够，或因肿瘤过大切除过