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安全生产事故死亡赔偿协议书 甲方：××××有限公司 （用工企业名称） 法定代表人： 乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。 居民身份证号码： 住址： 电话： ×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。 居民身份证号码： 住址： 电话： 现乙方受受害人供养的全体亲属委托 （特别授权）处理×××死 亡的相关善后事宜。 甲方单位职工×××，因于××××年××月××日在厂区内 （或其他起点）因安全生产事故受伤，经抢救无效死亡。×××于× ×××年××月××日出生，供养亲属情况为： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据 《中华人民共和国安全 生产法》、《广东省安全生产条例》等有关法律法规之规定，现甲乙双 方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方供养亲属赔偿金×××元； 二、为解决乙方实际困难，在上述款项基础上，甲方自愿另行补 偿乙方×××元。（如果有才需要这一条） 三、甲方已投保安全生产责任保险，乙方应提供相关资料配合甲 方进行保险理赔。 四、以上第一、二款项共计合计人民币×××元，付款方式和付 款时间为： 五、乙方负责上述款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发 争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。 六、乙方领取上述款项后，应于当日火化遗体，处理好善后事宜。 七、双方履行协议后，对此生产安全事故互不追究对方责任，乙 方不得再藉由本次事故向任何单位或部门纠缠处理。 八、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 甲方：（盖印） 乙方：（签名捺印） ××××年××月××日