呼吸衰竭病例分析参考幻灯片.pptVIP

6 、有皮肤完整性受损的危险：与卧床，双下 肢水肿有关。 31 （ 1 ）保持床单位整洁、平整、干燥。 （ 2 ）协助病人床上翻身，每 2h 一次。 （ 3 ）骨突部位采用 3M 透明敷贴保护。 （ 4 ）观察有无受压部位皮肤破损。 （ 5 ）增加营养。 32 7 、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 讨论具体措施 33 呼吸衰竭病例分析 重医附一院呼吸内科 樊丽平 1 病例介绍 -1 – 姓名：吴崇文 年龄： 72 岁 床号： 1 床 住院号： 797146 – 职业：退休 入院时间： 2012 年 9 月 12 日 – 主诉：反复咳嗽、咳痰 13 年，伴活动后气促、心累 5 年，复发 10+ 天 – 现病史： 13 年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，作胸片检查提 示“双肺空洞性肺结核”，予以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇”抗结核治疗后，咳嗽症状逐渐消失，但每当受凉后会出现咳嗽、 咳痰症状复发加重，经自行服用抗炎药（具体不详）后可缓解， 5 年 前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累，症状明显，经休息后 可缓解。 10+ 天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起 重视。 1 天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰，咳痰费力，伴发热， 体温最高达38.5℃，全身乏力，动则气促、心累症状明显。无畏寒、 寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状，为求进一步诊疗，于今日 来院进一步治疗。 – 患者本次疾病加重以来，精神略差，食欲睡眠一般，大小便无异常， 体重无明显减轻。 2 病例介绍 – 体格检查 – T ： 38.5 ℃ P ： 120 次／分 R ： 30 次／分 BP ： 140 ／ 70mmHg 发育正常，消瘦，体重 50kg ，身高 175cm ，端坐呼吸， 神清，双瞳孔等大等圆，约 0.3cm ，对光反射灵敏，颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征（ + ），气管右移，双侧胸廓呈桶状， 肋间隙增宽，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，左上肺叩诊鼓 音，吸气时三凹征明显，双肺可闻及少量细湿啰音，双下肢 轻度水肿。 – 辅助检查 – 血常规： WBC 29.6 × 10 9 ／ L ， N 93.8% HGB 173g ／ L ， PLT 393 × 10 9 ／ L – 动脉血气（未吸氧）： PH 7.39 ， PaCO2 38mmHg ， PaO2 44 mmHg ， HCO3 23.0mmol ／ L ， SPO2 79% 3 提问 一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？ 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 三、针对该病人主要的治疗要点有哪些？ 四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施 4 提问 一、根据目前资料，对患者进行初步评估，还需 要进一步询问哪些情况，还需做哪些检查？ 5 一、护理评估： ? 还需评估的内容有： ? 既往史：患者 13 年前患“双肺空洞型肺结核”，经正规 抗结核治疗后痊愈，无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢 性病病史。无外伤手术史，无食物、药物过敏史，无输血 史。预防接种史不详。 ? 个人史：出生并生长在重庆，无“疫水、疫区”接触史及 异地长期旅居史。吸烟史 20 + 年，每天 1 包（ 20 支）， 13 年前已戒，有 30 年饮酒史，每天 100~150ml ， 3 年前已戒。 患者对疾病的知识有一定的了解，对诱发因素不够重视。 家庭关系和睦，子女及老伴对其病情十分关心。 ? 婚育史：已婚，育 2 女，体健。 ? 家族史：无特殊 6 还需完善的检查有： ? 胸片检查 ? 心电图检查 ? 肺功能检查 ? 肝肾功能检查 ? 痰培养及药敏实验 7 ? 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透 亮度增加，左 侧气胸 ? 心电图检查：肺型 P 波，右心室肥厚 ? 肺功能检查： FEV1/FVC% 51 ％ ? 肝功能检查：白蛋白 30g ／ L ，肾功能正常 ? 痰培养及药敏：肺炎链球菌，对青霉素、 头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感 8 提问 二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。 9 ? 1 、慢性阻塞性肺疾病急性发作 期 （ AECOPD ） 诊断依据有哪些？ 10 ? 诊断依据： ? ⑴ 老年男性，病程长， 13 年反复咳嗽、咳痰症状 ? ⑵ 有桶状胸、肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，呼吸音低， 可闻及少量细湿啰音体征 ? ⑶ 吸烟史 20 多年，每天 20 支 ? ⑷ 血常规 WBC 29.6 × 109 ／ L ， N 93.8% ， HGB 173g ／ L ? ⑸ 胸片显示：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增加 ? ⑹ 肺功能检查： FEV1/FVC% 51% 11 ? 2 、 Ⅰ 型呼吸衰竭 根据动脉血气结果（未吸氧）： PH 7.39