交通事故接案登记表.docVIP

户口性质：城镇（ ） 农业（ ） 原告： 被告： 交通案件赔偿明细表 1、医疗费： 元（总共花费 ，其中住院 元、门诊 元） 对方支付 元（其中医疗费 元、其他 元） 其他给付赔偿情况 / 备注 2、后续治疗费： 元（根据： ） 3、住院伙食补助费：住院 天× 元/天 = 元 4、护理费：（住院 天+休息 天）× 元/天或根据护理人员 元/月）= 元 5、评残费： 元 （根据 ） 6、残疾赔偿金： 元（伤残级别 级—系数 ，农村/城镇） 城镇户口： 元/年 农村户口： 元/年 7、死亡赔偿金：农村 元 / 城镇 元 8、丧葬费： 元 9、被抚养人生活费： 元（农村 元/年、城镇 元/年） 未成年人的抚养时间：18－岁数 60岁以上的抚养时间：80－岁数 75岁以上的抚养时间：5年 男的60岁以上要抚养，女的55岁以上要抚养（女的介乎55-60岁的按20年计算） 一 ：抚养时间 年× 元/年× 等级系数÷抚养人数 = 元 二 ：抚养时间 年× 元/年× 等级系数÷抚养人数 = 元 三 ：抚养时间 年× 元/年× 等级系数÷抚养人数 = 元 四 ：抚养时间 年× 元/年× 等级系数÷抚养人数 = 元 五 ：抚养时间 年× 元/年× 等级系数÷抚养人数 = 元 10、误工费：根据原告收入 元/月×住院 天+休息 天【×_____天(评残前一日)】= 元（根据： ） 事故处理人员误工费： 元（根据： ） 11、交通费： 元 （根据： ） 12、住宿费：住宿 天× 元/天 = 元 13、营养费： 元 （根据： ） 14、精神抚慰金： 元 15、残疾辅助器具费：一次 元× 次 = 元 16、车辆维修费： 元 （根据： ） 17、其他： 元 （根据： ） 总额 *以上数额均为概算，并非法院判决金额。同意以此数额起诉的，请签名确认：