银川市城镇职工基本医疗保险待遇支付政策及经办流程.pptVIP

银川市城镇职工基本医疗保险待遇支付政策及经办流程.ppt

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银川市城镇职工基本医疗保险 待遇支付政策及经办流程 银川市社会保险事业管理局马丽 2018年3月 城镇职工基本医疗保险 基本医疗保险是由国家通过立法等手段强制推行的一种新 型医疗保险制度,城镇所有用人单位和职工必须参加。 城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险共同组成 了基本医疗保险的整体框架,他们所针对的人群不同,适用的 政策不同,参保方式不同,缴费金额不同,待遇支付政策有区 别 第一部分、医疗保险的几个特定概念 第二部分、待遇支付/费用报销 第一部分医疗保险的几个特定概念 (一)医保年度: 医保待遇年度:自然年度,即每年1月1日至12月31日。 (二)医疗保险基金: 是按照国家有关规定向用人单位或个人征缴的用于医疗保险 的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个 人医疗帐户资金两部分。 个人帐户:主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊 医疗费用(包括门诊大病、门诊统筹的自付)、在定点零售药店 购药的费用及住院自付的费用 统筹基金:主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院 医疗费用、门诊大病以及门诊统筹的费用。 (三)起付标准 参保人员因病住院或者因为门诊大病就医,按 年度或次需要先自付起付标准,才能进入统筹基金 共付段。 根据宁政发[2016]101号分别规定为300元、500元 800元和1200元。 年度以内两次以上住院的,起付额降低20% (四)基本医疗保险基金年度最高支付限额 是指一个医保年度内基本医疗保险基金支付的最 高额度。宁政发[2016]101号调整为50000元/年(含 门诊大病)。 (五)大额医疗费用补助 大额医疗费用补助是建立在基本医疗保险基金基础上用于 解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用 1、缴费标准:每人每年缴费156元 2、报销比例:大额医疗补助报销90%(基本统筹支付5万以上 3、最高限额:大额医疗补助最高额度是35万 超大额:在一个医保年度内,医疗保险基金累计支付40万 以上的住院医疗费用,符合医保三项目录范围内的费用报 销70%,上不封顶。 (六)三项目录 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录 国家基本医疗保险诊疗目录 一国家基本医疗保险服务设施目录 1、宁夏回族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录(2017版) 2017版药目在《国家目录》的基础上,新增国家确定的36种谈判 药品及自治区调增的303种药品共2729种,包括西药(1372种) 中成药(1357种),其中仅限工伤保险基金支付的6种,仅限生 生育保险支付的4种 国家确定的36种谈判药品和自治区调增的4种药品实行差别化医 保支付政策,其中36种国家谈判药品住院和门诊大病支付比例统 为75%,城乡居民基本医疗保险支付比例统一为65%;自治区调 增4种药品在国家谈判药品支付比例基础上再降低10%。

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