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2020 年高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 生 本 人 基 身份证 号 码 家 庭 政治 面貌 毕业 入学前 户 口 个人 □城镇 □农村 本 情 况 人口数 学校 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 特长 烈士或优抚 对象子女 □是□否 家庭 详细通讯地址 通讯 邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 影响 。 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 经济 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 有关 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 信息 其他情况： 。 学 学生 学 生 家 庭 经办人签字： 签 章 生 本 家长 或监 所 在 地 乡 镇 或 街 道 单位名称： 人 护人 民政部门 （加盖公章） 年 月 日 民政 详细通讯地址 部门 邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息