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A9
工程材料 / 构配件 / 设备报审表
工程名称： 太康县 CCAD-001人防指挥所 编 号：
致： 河南省人防建设监理有限公司 （监理单位）
我方于 2015 年 12 月 11 日进场的工程材料 弹性改性沥青防水卷材 数
量如下（见附件） 。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 基础防水 ，
请予以审核。
附件： 1．质量证明文件： 各 1 份
2 ．自检结果： 合格
3 ．见证记录： 各 1 份
4．检验报告： 各 1 份
承包单位（章）
项 目 经 理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料 / 构配件 / 设备，符合 / 不符合设计文件和规范的要求，准许
/ 不准许进场，同意 / 不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/ 专业监理工程师
日 期
材料、构配件进场检验记录
工程名称 太康县 CCAD-001人防指挥所 检验日期 2015-12-4
序 生产厂家
材料名称 规格型号 进场数量 检验项目 检验结果 备注
号 合格证号
弹性改性沥 厚度、拉力、
SBS PY 河南虹霞新型
青防水卷材 延伸率、不透
1 PE PE 4 3000m2 防水材料有限 合格
水性、耐热
10 公司
性、低温柔性
检验结论：
合格
专业质检员 专业工长 报验日期
红旗渠建设集团有限
施工单位
签 公司
字 2015-12-4
栏
监理（建设）
河南省人防建设监理有限公司 见证员
单位
材料、构配件进场检验记录
工程名称 太康县 CCAD-001人防指挥所 检验日期 2015-12-4
序 生产厂家
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