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--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ ACS 抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展 急性冠脉综合征 (ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂， 继发斑块表面血栓 形成和/ 或远端血栓栓塞， 造成完全或不完全心肌缺血为特征的一组 疾病。 根据心电图表现， ACS 分为 STE-ACS和 NSTE-ACS。 STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞， 血栓成分以纤维蛋白 和红细胞为主， 即红血栓。 NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞， 血栓成分以血小板为主， 即白血栓。 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS， 血栓形成和 / 或血栓栓塞都是 最主要的病理生理机制， 因此， 抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重 要的地位。 血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和 / 或血栓栓塞过程中 具有决定性作用的两个关键环节， 两者在体内紧密联系， 凝血系统 激活后产生的凝血酶， 是一个强有力的血小板活化因子， 血小板活 化后又将促进凝血过程。 抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节， 分别称为抗凝治疗 和抗血小板治疗。 全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及 远期死亡率分别为 6%和 12%。 1 / 8 大量的研究证明， 抗凝和抗血小板药物的联合使用一方面可以 降低 ACS 患者血栓事件的发生率， 改善预后； 但另一方面， 各种 出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。 因此， 平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的 重点及难点， 尤其在高危患者和某些特殊人群如高龄、 肾功能不全 等。 一、 抗血小板治疗 首先， 无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS， 急 性期双联（甚至多联） 抗血小板治疗是必须的。 抗血小板药物主要有阿司匹林、 氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲa（GPⅡ b/ Ⅲa） 受体拮抗剂和西洛他唑等。 阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物， 是冠心病抗血小 板治疗的基石。 大量临床试验和荟萃分析已经证实了它可降低冠心病患者的缺 血事件。 目前， 多数指南推荐 ACS 患者起始负荷剂量为 160~325 mg （非肠溶制剂）， 急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改 为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。 所有患者在口服阿司匹林的基础上还推荐联合应用氯吡格雷， 急性期立即给予氯吡格雷 300~600 mg 的负荷剂量， 然后每天 75 mg 维持。 在考虑行 PCI 的患者， 可使用 600 mg 氯吡格雷作为负荷剂量 以更迅速地抑制血小板的功能。 --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 无论接受内科保守治疗、 PCI 还是 CABG的患者， 均能从双联 抗血小板治疗中获益。 多数指南推荐置入药物洗脱支架 （DES） 后应使用双联抗血小板 药物至少 1 年。 为预防 PCI 术后极晚期血栓形成， 是否应将阿司匹林和氯吡格 雷的联合使用时间从目前的 9~12 个月疗程延长至 2 年或更长时 间？ 最新发表的 PCI 术后的随访研究结果显示， 使用氯吡格雷＞ 12 个月组的患者 24 个月死亡率明显低于使用氯吡格雷＜ 12 个月 组的患者， 死亡和心肌梗死（ myocardial infarction ，MI ） 的联 合终点也低于后者， 由此证实，延长氯吡格雷使用时间 （＞1 年） 会 给 DES 患者带来益处， 但这仍需要进一步的试验研究。 目前， 在临床实践中决定双联抗血小板药物的使用时间应综合 考虑出血并发症和费用效益比。 正在进行的 INSIGHT 试验也比较了置入 DES 患者氯吡格雷的标 准治疗和延长治疗的疗效， 期待它的结果会为我们带来更准确的答 案。 在中危和高危的患者， 尤其是存在肌钙蛋白升高或糖尿病者， 建议在双联抗血小板治疗的基础上， 加用 GP IIb/IIIa 受体拮抗 剂。 大规模临床试验结果显示 GPⅡ b/ Ⅲa 受体拮抗剂可使接受 PCI 术的 ACS患者的死亡率和缺血事件的发生率明显降低。 3 / 8 荟萃分析表明， GPⅡ b/ Ⅲa 受体拮抗剂对接受 PCI 的 ACS 患 者益处最大； 对未常规计划进行但可能接受 PCI 的患者有中等益