外科学 第五节 庤、肛裂、肛瘘 肛裂.docVIP

肛 裂 肛裂是齿状线以下的肛管皮肤全层裂伤后所造成的慢性溃疡。与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，大小0.5～1.0cm。多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位，青壮年男性居多，多在截石位6时和12时处。 （一）病因与病理 病因尚不清除，多见于以下几种情况：①多见于经常大便干结患者，因粪块干而硬，排便时用力过猛，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤导致裂伤深及全层皮肤。②肛管后正中部皮肤较固定，直肠末端位置由后方向前弯曲，加之肛门后方的肛尾韧带较坚硬、固定、弹性差，排便时承受的压力最大，因此是肛裂的常见部位。③粗暴的检查亦可造成肛裂。 急性肛裂可见裂口整齐，表浅，呈红色。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白；肛裂基底灰白，裂口上端齿线上有乳头肥大，下端为一突出肛门外的袋状皮垂，又称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。慢性肛裂的典型表现为“肛裂三联征”，即：肛裂、前哨痔、肥大肛乳头（图27-8）。 图27-8 肛裂 （二）临床表现 疼痛、便秘和出血为肛裂的典型临床表现。 1.疼痛 为肛裂的主要症状，排便时撑开裂口，冲击溃疡面的神经末梢而造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解。然后肛门内括约肌痉挛，此痉挛性疼痛有时可持续数 h，直至括约肌疲劳后可缓解，被称为肛裂疼痛周期。 2.出血 是肛裂的常见症状，可时有时无，量一般不多，表现为粪便表面带血或便后滴血。 3.便秘 患者多有便秘，用力排便时疼痛更明显，使之畏惧排便，加重粪便干结，使便秘加重，形成疼痛和便秘的恶性循环。 ??? （三）诊断 肛裂具有典型的疼痛、便秘和出血的表现，肛门检查时可见皮肤溃疡裂口、肛乳头肥大和“前哨痔”，即可确诊。但须与肛管上皮癌、结核性溃疡、克罗恩病、梅毒、软下疳等鉴别，必要时取活组织做病理检查予以证实。 （四）治疗 原则是软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括约肌痉挛，促使局部愈合。 1.急性肛裂 主要采用非手术治疗：①指导患者饮食，多吃水果蔬菜等，纠正便秘；②口服缓泻剂，如液状石蜡、麻仁滋脾丸等，以软化大便；③1：5000高锰酸钾温水坐浴，创面可用20%硝酸银涂抹，以利肉芽生长；④可用0.5%利多卡因10～15ml局麻，行扩肛术，可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。 2.慢性肛裂 主要采用手术治疗，行肛裂切除术、内括约肌切断术。 （1）肛裂切除术：包括溃疡、肥大的肛乳头及“前哨痔”一并切除，还可切断外括约肌的皮下环肌纤维。创面不缝合，术后保持排便通畅，温水坐浴和伤口换药。该法的优点是病变全部切除、创面宽大、便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是创面较大，创口愈合缓慢。 （2）内括约肌切除术：肛裂疼痛主要源于内括约肌的痉挛性收缩。用0.5%利多卡因局麻后，分离皮肤与内括约肌到齿状线，切断内括约肌，将肥大乳头及“前哨痔”一并切除。该术式治愈率高，但处理不当可能造成肛门失禁。