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XXX人民医院
新增医疗耗材（普通、高值）申请表
申请科室： 申请时间： 年 月
日
产品名称
规格
型号
参考
价格
1、
使用科室
推荐厂家
2、
3、
详细描述：1、产品替代理由 （科研、新材料/ 新技术、 价格优势、 收费原因、 其他）；
2、详细用途； 3、其他。具体说明：
申请理由
科室核心医疗组（三人）签字：
是否独立收费
□否 □是 ( 如是可独立收费项目，需详细填写以下物
价依据，否则不予审批 )
医用耗材对应【手术 / 治疗/
检查等】物价收费项目
收费情况
对应物价项目收费标准： 物价收费编码：
财务科 □可单独收费
审核意 □不可单独收费，纳入科室成本。
见 （此项由财务科填写） 签名：
经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：□否 □是
申请科室签名：
材料期限：□一次性材料，□每件可使用 人次，□长期使用。
采购方式和数量：□一次性采购 □常年采购 □其他 。
一次性采购 数量：
常年采购： 预计年用量：
医用耗材管理委员会专家意见：
签名：
主管院长审批：
签名：
院长审批：
签名：
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