急重症-创伤性休克的液体治疗.pptx

创伤性休克的液体治疗;创伤性休克;创伤的流行病学;创伤性休克（traumatic shock）机体遭受到严重创伤的刺激和组织损伤，通过“血管—神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足，缺氧和内脏损害的综合症。;创伤导致死亡——10%全因死亡 死亡高峰： 创伤导致死亡主要原因——66~80%因失血 创伤失血导致死亡的发生时间——伤后6小时内 早期行有效的液体管理，预计可减少10~15%创伤导致的死亡！;（1）丧失血浆：严重灼伤和肠梗阻 （2）丧失血液： 1.各种创伤引起 2.消化道出血 3.大手术后出血 4.凝血功能异常;创伤失血性休克与“死亡三连征”;对创伤失血性休克评价;对创伤失血性休克评价;休克引起急性多器官损伤：;低血容量是引起MODS的主要原因;创伤性休克;;液体复苏策略的发展：;充分液体复苏理论依据： ;限制性液体复苏;限制性液体复苏： 以什么为监测指标：心率？血压？CVP？ 目标导向液体治疗（GDFT）——降低术后死亡率 应用血流动力学指标监测（TEE，TTE，PICCO…)，在术中和术后早期达到设定的目标（Sv、Svv、Cardiac Index…); ?如果未合并颅脑损伤，在创伤早期，建议将目标收缩压维持在80~100mmHg，直至严重出血得到控制； ?对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤［格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8］的病人，建议将平均动脉压维持在≥80 mmHg;2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐 ;液体复苏终点标准;限制性复苏终点及预后评估; 1. 血乳酸和血乳酸清除率 在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。 血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和乳酸酸中毒情况。 正常值：≤2 mmol/L 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。; 2. 碱缺失（ BE ） 指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数。 轻: -2 - -5 mmol/L 中: -6 - -14 mmol/L 重: -14 mmol/L ?可反映全身组织酸中毒的程度； ?可作为创伤后凝血障碍的早期预警指标，与疾病的预后有较高???相关性。;每搏量、心排量、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜pH 值（pHi）和CO2张力（PgCO2）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标对于休克的诊断及严重程度评估也具有一定的临床意义。;;病程;可容许性低血压;创伤患者液体管理策略 ? 维持血容量?提高血液携氧能力?维持凝血功能和内环境 ? 避免过度液体复苏 ? 可容许性低血压 ? 保温+防止酸中毒 ? 早期应用血液制品以避免凝血功能紊乱;创伤性休克;;红细胞输注：提高血液携氧能力;围手术期输血指征评分（POTTS）;大量输血 Massive transfusion, MT ☆ 24小时内输入的浓缩红细胞＞20U ☆ 24小时内输血量≥循环血容量 ☆ 3小时内输血量＞1/2循环血容量;四川大学华西医院紧急输血预案（非同型输血）： 紧急情况下，O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则；或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。 O型Rh阴性/阳性红细胞+AB型血浆/血小板;失血40%要考虑准备FFP！ 失血80%要考虑准备血小板！ ;晶体液与胶体液的区别;选择合适的液体是液体复苏成功的基础;液体治疗的指南建议;;胶体液的使用受到限制;美国警告羟乙基淀粉重度肾损伤等风险;复苏治疗时液体选择及影响因素;Conclusions ：Fluid resuscitation is a common intervention in critically ill patients. Recent evidence suggests that the use of colloids may be harmful in some subgroups of critically ill patients but there are few reliable data about what fluids patients receive and what factors influence fluid choice. This study shows that the choice of fluid varies substantially between ICUs and geographic location