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关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机 构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。 同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2 种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性 及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六 次会议通过的 对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各 位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并 请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出 具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的 中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产 该药品的 3-5 个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家 品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采 购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会 共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007.4.30 北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表 申请日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 住院科别 患者 诊断： 情况 通用名 商品名 医保类别 剂型 规格 申请数量 申 生产厂家 联系人及电话 请 院内同类 1、有同类药品（ ） 药品通用名称： 药 品种情况 2 、无同类药品（ ） 参考价格： 品 申请原因：（如是抢救用药请特殊注明） 科主任： 申请医师： 科室联系电话： 医院管理部 医政部门意见 日期 门审批意见 医保办主任意见 日期 药事部主任意见 日期 主管院长批示 日期 特殊情况下 临时药品采购小组意见 日期 药事部执行情况 日期 1、本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，该患者用完后，将从医嘱计算机系统中删除此药 备注 品。 2 、本申请表须有主管院长批示方可执行。特殊情况下临时药品采购小组可审定执行，事后报主管 院长。 3、在不能请示主管院长时，临时药品采购小组（药事部书记、纪检、药事部正副主任）中，三人 同时签字有效。 北京朝阳医院药品引进申请表 药品名称（通用名） 剂型 药品来源 进口（ ）、合资（ ）、国产（ ）