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附件2 放射诊疗许可申请表 申请单位（公章） 填写单位名称 申请日期 XXXX 年XX月XX日 安溪县卫生和计划生育局制 填写说明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写 主要负责人姓名。 四、 凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打r 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速 器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后 括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得 出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 填写医疗机构名称 负责人 XXX 地 址 具体到门牌号 邮编 XXXXXX 联系人 XXX 电话 XXXXXX 传真 XXXXXX 机构总人数 XX人 放射工作人员数 XX人 申请 许可项目 放射治疗口 立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口 质子等重粒子治疗口 钻-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗项目口 核医学口 PET影像诊断口 SPECTB像诊断口 丫相机影像诊断□ 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗项目 口 介入放射学口 DSA介入放射诊疗口 其他影像设备介入放射诊疗 口 X射线影像诊断口 X射线CT影像诊断口 CR DR影像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口  射线装置 装 置 名 称 型号 主产 一家 设备 编号 主要参 数 所在 场所 非密封型放射 性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操 作量(Bq) 最大日操 作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个 数) 甲级 口 () 乙级 口 () 丙级 口() 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编 号 装置 名称 型号 生产 厂家 放射源 所在 场所 核素 名称 活度 (Bq) 活度 测量 日期  审核机关意见 经办人（签章） 审核机关（盖章） R 月 日 卫生计生 行政部门 审查意见 经办人（签章） （ 盖 章） R 月 日 发放许可证 日期及编号 日期： 年 月 日 编号： 证子（）第 号 合同管理制度 范围 阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励;本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订 阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励; 本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。 规范性引用 《中华人民共和国合同法》 《龙腾公司合同管理办法》 定义、符号、缩 ■略语 职责 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。 4.5 合同管理部门履行以下职责: 建立健全合同管理办法并逐步完善规范; 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量; 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保） ，检查合同的履行情况; 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用; 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理; 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作; 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作, 4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责: 4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书” 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。 重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案; 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作; 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责